Infection à VIH

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Dernière mise à jour : 01/09/1998

Le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) est un virus à ARN de la famille des rétrovirus. Deux sous-types ont été isolés chez des patients atteints de S.I.D.A. : le VIH 1, isolé en 1983 présent dans toutes les régions du monde et le VIH 2 isolé en 1986, découvert chez des patients originaires d’Afrique de l’Ouest. Le S.I.D.A., syndrome d’immuno-déficience acquise est un syndrome dysimmunitaire et infectieux secondaire à la pénétration et à la réplication du virus dans l’organisme. Nous nous intéresserons plus particulièrement aux aspects professionnels de la question.

I. Epidémiologie

    Les données épidémiologiques de l’infection par le VIH sous-estiment l’incidence de celle-ci. En effet, seuls les cas de S.I.D.A. déclarés aux autorités sanitaires sont dénombrés, c’est-à-dire les seuls cas d’infection par le VIH avec au moins une des maladies définissant le stade S.I.D.A. selon la classification CDC d’Atlanta. De plus, certains pays ne déclarent pas les cas de S.I.D.A.. L’évolution du nombre de cas de S.I.D.A. ne reflète pas non plus la progression de l’épidémie du fait du long temps de latence entre la primo-infection et l’entrée dans le stade S.I.D.A. (10 ans en moyenne) et des progrès thérapeutiques retardant l’apparition de ce stade.

    A. Situation mondiale et européenne

    Au 15 Décembre 1995, 1.291.810 cas de S.I.D.A. chez les adultes et les enfants avaient été signalés à l’O.M.S. par 193 pays ou territoires. L’O.M.S. estime qu’environ 17 millions d’adultes étaient infectés par le VIH dans le monde à la fin de l’année 1994. A la fin de l’année 1995, diverses publications avaient rapporté, pour les pays industrialisés un total de 79 cas de contamination professionnelle prouvée (dont 20 agents de laboratoire). En Europe, le nombre total de cas de S.I.D.A. déclarés au 31 Décembre 1995 s’élève à 160.982, en sachant que la France, l’Espagne et l’Italie ont chacune déclaré plus de 30.000 cas.

    B. Situation en France

    Le nombre total de cas de S.I.D.A. depuis le début de l’épidémie est estimé entre 47.000 et 51.500 et le nombre total de décès entre 30.400 et 33 000. Le nombre de personnes vivantes atteintes de S.I.D.A. est estimé entre 16.600 et 18.500 au 31 Mars 1996. Globalement, l’épidémie de S.I.D.A. semble se stabiliser mais l’évolution diffère selon le mode de contamination : une augmentation est constatée chez les personnes contaminées par voie hétérosexuelle, la diminution du nombre de nouveaux cas de S.I.D.A. observés depuis 1990 dans le groupe des hémophiles/transfusés s’accélère, alors qu’on constate une stabilisation dans les groupes homosexuels/bisexuels et usagers de drogues injectables. La répartition du nombre de cas de S.I.D.A. cumulés depuis 1978 montre un sex-ratio de 4,8 hommes pour 1 femme. La plupart des cas surviennent entre 20 et 59 ans, caractéristique classique des MST. L’estimation du nombre de personnes séropositives vivant en France fin 1995 était de 110.000. Le groupe homo/bisexuel représente le premier groupe à risques (40% du nombre de cas de S.I.D.A. déclarés) suivi des toxicomanes par drogues injectables (30%), les hétérosexuels représentant 16% et les transfusés près de 3%. Toutefois, les hôpitaux français reçoivent actuellement davantage de toxicomanes et de personnes contaminées par voie hétérosexuelle, la proportion d’homo/bisexuels allant en diminuant. A la fin de l’année 1995, 10 cas de contamination professionnelle prouvée ont été répertoriés en France : il concernaient tous des infirmières blessées par piqûre lors d’un prélèvement veineux effectué sur un patient au stade S.I.D.A.. Le nombre de cas présumés décrits à la même date s’élevait à 27.

    Le réservoir du VIH est strictement humain. La transmission est interhumaine. Dans la population générale, La voie sexuelle est le mode de transmission le plus fréquent suivi de la voie sanguine. Nous ne parlerons pas de la transmission mère-enfant par voie placentaire ou allaitement. Le VIH est un virus fragile en milieu extérieur. Il a été isolé dans le sperme, les sécrétions cervico-vaginales et également dans les larmes, le liquide céphalo-rachidien, les excréta et la salive. Toutefois, dans ces quatre derniers liquides biologiques, le virus est présent en très faible quantité et ceux-ci ne sont pas considérés comme potentiellement infectants.

    En milieu professionnel, c’est la voie sanguine qui est la seule voie de transmission, soit par piqûre ou coupure accidentelles par des objets souillés par les liquides biologiques d’un patient infecté, soit par projection de ces liquides biologiques sur les muqueuses (œil, nez, bouche) ou la peau lésée. Le taux de séroconversion a été estimé à 0,3% après piqûre ou coupure accidentelle et à 0,04% après une exposition cutanéo-muqueuse. Les professions concernées par les risques de survenue d’une infection à VIH sont identiques à celles soumises au risque d’hépatite B et C à savoir :

      – personnel de santé : Les secteurs les plus exposés sont les anesthésistes, les chirurgiens, les infirmiers de services d’urgence ou de soins intensifs ou d’hémodialyse, les sages-femmes. Les personnels des laboratoires de recherche ou d’analyses biologiques ou anatomopathologiques ainsi que les dentistes ou prothésistes dentaires sont eux aussi concernés. Il ne faut pas non plus oublier les personnels d’entretien, de nettoyage et de blanchisserie des établissements de santé. – personnel des pompes funèbres traitant des cadavres – personnel travaillant en collectivité – pompiers, policiers, gardiens de prison, secouristes du travail – éboueurs, employés municipaux de nettoyage de jardins publics, personnel d’entretien de lieux fréquentés par le public

      – salariés expatriés dans des pays à forte endémie.

    Différentes études ont permis de déterminer les facteurs pronostiques de séroconversion après accident exposant au sang d’un patient contaminé. Ceux-ci sont les suivants :

      – état du patient source (stade S.I.D.A. de mauvais pronostic) – profondeur de la blessure – quantité de l’inoculum – nature du matériel souillé (aiguille creuse et sang visible de mauvais pronostic) – temps de contact

      – absence de port de protection, notamment de gants.

    Le dépistage et le diagnostic de l’infection par VIH reposent essentiellement sur la détection des anticorps sériques. Dans certaines conditions (diagnostic de primo-infection, diagnostic chez l’enfant né de mère séropositive), il est nécessaire de recourir à d’autres méthodes telles la détection d’antigènes viraux circulants (antigène P24), la détection de matériel génétique viral à partir de cellules infectées ou de plasma, ou encore, la détection du virus par coculture lymphocytaire. La mesure de la charge virale permettant l’évaluation du taux de réplication virale n’est pas utilisée en dépistage mais seulement pour le suivi biologique des patients séropositifs : elle permet de prédire la progression de la maladie et ce indépendamment du nombre de CD 4 et permet d’évaluer le bénéfice clinique d’un traitement antiviral. En milieu professionnel, seule la sérologie est utilisée en pratique courante. Le dosage sérique de l’antigène P24 peut être proposé en complément de cette sérologie, 6 semaines après un accident avec exposition au sang. La sérologie VIH est libre, éclairée et volontaire. Tout médecin peut la proposer mais ne peut pas l’imposer. Il n’y a donc pas de dépistage systématique en milieu professionnel.

    Deux tests sont actuellement utilisés en routine, un patient étant considéré séropositif lorsque ces deux tests sont retrouvés positifs. En première intention, on utilise le test ELISA avec deux réactifs différents : si le test est négatif, on ne pratiquera pas d’autre examen (sauf s’il existe un doute sur une éventuelle contamination justifiant de refaire ce même test 2 mois plus tard) ; si le test ELISA est positif, une confirmation est obligatoire par WESTERN BLOT. En cas de positivité du contrôle par WESTERN BLOT, le sujet est considéré comme infecté par le VIH. En revanche, si ce test est négatif, le sujet est considéré comme non infecté.

    1. Prévention de la contamination sexuelle dans la population généraleElle repose principalement sur l’éducation sanitaire et l’utilisation de préservatifs masculins lors de toute pénétration vaginale ou anale à l’exception des relations entre des partenaires non infectés et mutuellement fidèles.

    2. Prévention de la contamination sanguine chez les toxicomanes

    Elle passe par la libéralisation de la vente des seringues, le développement des programmes d’échanges de seringues et la prise en charge des toxicomanes par la mise en place de programmes de substitution des opiacés par des produits oraux (méthadone ou buprénorfine).

    3. Prévention de la transmission par transfusion

    La mise en place depuis 1985 de tests de dépistage systématiques pour tous les dons de sang a réduit considérablement ce mode de transmission. Le risque n’est toutefois pas nul du fait de l’absence d’anticorps jusqu’à la séroconversion.

    4. Prévention de la contamination professionnelle

    a. Prévention technique collective et individuelle

      Elle vise à limiter au maximum tout contact avec le sang et les liquides biologiques des patients que leurs valeurs sérologiques soient connues ou non. Elle repose sur les 2 principes que ceux déjà exposés pour la prévention de l’hépatite B ou C, à savoir : i) tout liquide biologique est potentiellement contaminant ii) les mesures à appliquer sont les mêmes quel que soit le type de produit et quelle que soit son origine (en particulier, que le statut sérologique du patient source soit connu ou non) Les mêmes précautions universelles s’appliquent à la prévention de la transmission d’agents infectieux du personnel soignant aux patients. Elles sont à prendre vis-à-vis de tous les patients et de tous les sangs, de tous les produits biologiques et tissus contenant ou en contact avec le sang et de tous les matériels souillés de sang; ou de produits sanglants. Ces recommandations sont les suivantes :

      • Mesures universelles dans les services de soins 1. Ne pas recapuchonner les aiguilles. 2. Ne pas désadapter les aiguilles à la main. 3. Déposer immédiatement après usage les objets piquants ou tranchants dans des conteneurs adaptés. 4. Mettre des gants s’il y a risque de contact avec du sang ou des liquides biologiques, avec une surface ou du matériel souillé. 5. Le port de gants sera systématique en cas de lésion des mains, même minime. 6. Panser et couvrir toutes les plaies (surtout aux mains). 7. Porter une sur-blouse et/ou un masque étanche et/ou des lunettes, lorsque les soins ou les manipulations exposent à des projections de sang ou de liquide biologique (endoscopie, accouchement, stomatologie, aspiration,…). 8. Se laver les mains avant et après chaque soin et après chaque acte technique : les 9. désinfecter ensuite en cas de souillure avec du sang; ou des produits biologiques. 10. Décontaminer les surfaces et les sols souillés par du sang ou des produits biologiques renversés ou projetés avec de l’eau de Javel à 12° chlorométrique au moyen d’un absorbant à usage unique. 11. Transporter tous les prélèvements de sang ou de liquide biologique dans des sacs plastiques jetables et/ou des récipients lavables et désinfectables ou à usage unique, hermétiquement clos; les feuilles d’examens seront séparées des prélèvements.
      • Mesures universelles dans les laboratoires 1. Tous les prélèvements de tous les malades doivent être considérés comme étant “à risque” de transmission d’agent infectieux. 2. Porter systématiquement des gants pour manipuler tubes et récipients contenant du sang ou autres produits biologiques, à la réception, durant les manipulations et lors du lavage des matériels réutilisables. 3. Attendre quelques minutes après l’arrêt des centrifugeuses si le système n’est pas automatique. 4. Porter un masque et des lunettes lorsqu’il y a risque de projection de sang. 5. Utilisation de hottes à pression négative et d’enceintes de sécurité microbiologiques 6. interdiction de pipetter à la bouche.

    b. Conduite à tenir en cas d’accident avec exposition au sang

      On appelle Accident d’Exposition au Sang ou AES tout contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang et comportant une effraction cutanée (piqûre, coupure) ou une projection sur une muqueuse ou une peau lésée (plaie, eczéma, excoriation…). L’exposition au sang peut se faire par piqûre ou coupure avec du matériel souillé, contact cutané si la peau est lésée, contact muqueux (exemple : projection de sang sur la muqueuse oculaire). Tout accident avec exposition au sang faisant, jusqu’à preuve du contraire, courir le risque de transmission du virus VIH, du virus de l’hépatite B et du virus de l’hépatite C, cette conduite est commune à ces 3 infections.

      La survenue d’un AES permet de définir : la victime, membre du personnel qui s’est blessé, le matériel en cause et le mécanisme de l’accident, le patient-source. Le sang de ce patient est la substance potentiellement contaminante de l’AES. Des données concernant l’existence d’une infection par les virus des hépatites B,C et le VIH chez le patient sont fondamentales pour déterminer l’attitude à adopter pour la victime.

  • Contact direct du liquide biologique sur peau lésée
      1. Nettoyage de la zone atteinte avec de l’eau et du savon puis rinçage.
      2. Désinfection.

    B. DÉCLARER L’ACCIDENT DE TRAVAIL DANS LES 24 HEURES

    C. CONTACTER RAPIDEMENT LE MÉDECIN DU TRAVAIL OU UN MÉDECIN RÉFÉRENT IDENTIFIÉ

  • Afin d’évaluer le risque infectieux : infection VIH, hépatites B et C, autres infections.
  • Afin d’être informé des mesures à prendre :
      1. Si une prophylaxie est proposée, elle se fera avec une information préalable sur ses effets et son déroulement. Elle nécessite le consentement exprès de la victime. Le traitement doit être débuté dans les heures qui suivent l’accident. 2. Suivi VIH : premier prélèvement dans les huit jours puis au 3ème mois et 6ème mois (arrêté du 18/01/93). 3. Suivi hépatite C : (en fonction du risque) transaminases + sérologie.

      4. Vérification de l’immunité vis-à-vis de l’hépatite B.

    Le médecin du travail (ou le référent) vérifiera que les soins d’urgence ont été correctement effectués et que le certificat initial d’accident de travail a été établi. Il favorisera le recueil d’information sur le patient-source et en particulier le prélèvement sanguin pour étude du statut sérologique VHB, VHC, VIH de ce patient (Le responsable médical du service a la responsabilité d’informer le plus rapidement possible le médecin accueillant la victime d’AES et/ou le médecin du travail du statut sérologique VHB (Ag HBs), VHC et VIH du patient-source présent dans son service. Si le statut sérologique du patient-source n’est pas connu, le responsable médical du service doit prescrire une sérologie VHB et VHC ainsi qu’une sérologie VIH au patient-source avec l’accord de celui-ci (condition impérative) : les résultats non nominatifs devront pouvoir être communiqués au médecin du travail pour adapter le suivi de la victime d’AES. Il est extrêmement utile de pouvoir disposer des résultats de ces sérologies dans les 48h post AES, pour le VHB, et si possible dans les 4h pour le VIH si les circonstances de l’AES permettent d’identifier un risque infectieux. Le respect de ces délais permet, en cas de négativité pour le VHB, d’éviter d’administrer la prophylaxie par immunoglobulines Anti-HBs à la victime de l’AES et pour le VIH de débuter une éventuelle prophylaxie. En cas d’impossibilité d’obtenir les informations sérologiques VHB, VHC et VIH du patient-source d’AES, la victime devra être considéré comme contaminé par ces virus jusqu’à la fin du suivi AES. Dans tous les cas, il prescrira à la victime un prélèvement pour sérologie (tube de 5 ml) qui sera envoyé au laboratoire concerné pour dosage immédiat Ac Anti-HBs si nécessaire et exploitation ultérieure selon les indications du médecin du travail Le suivi clinique et biologique d’un AES est sous la responsabilité du médecin du travail. La surveillance après la phase initiale d’AES sera effectuée seulement si le risque de contamination par VHB et/ou VHC et/ou VIH a été identifié positif ou si ce risque est resté inconnu. L’objectif de cette surveillance est d’identifier une séroconversion chez la victime ayant une sérologie initiale négative.

    D. DANS TOUS LES CAS, ANALYSER LES CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT AVEC LE MÉDECIN DU TRAVAIL AFIN D’ÉVITER QU’IL NE SE REPRODUISE

    E. CONDUITE À TENIR VIS-À-VIS DU RISQUE DE CONTAMINATION

    1. par le virus de l’hépatite B (VHB)

      a. prophylaxieL’utilisation des deux moyens prophylactiques (Vaccination Anti-VHB et immunoglobulines spécifiques Anti-VHB) est déterminée par le statut VHB de la victime et du patient-source. Les différentes situations sont les suivantes : · 1er cas : la victime est vaccinée correctement et protégée (Taux Ac Anti-HBs > 10 UI/l datant de moins d’un an) : Pas de prophylaxie recommandée quelque soit le statut VHB du patient-source. · 2ème cas : la victime n’est pas protégée (non vaccinée ou Ac Anti-HBs < 10 UI/ml) : * Le patient-source est Ag HBs positif : injecter en deux sites différents (dans les 48 h suivant l’AES) les immunoglobulines spécifiques Anti-HBs (I.M. 0,06 ml/kg) et une dose de vaccin anti-VHB. * La sérologie VHB du patient-source est inconnue et/ou ne peut être obtenue dans les 48 h : injecter les immunoglobulines spécifiques et une dose de vaccin. · 3ème cas : le statut sérologique VHB de la victime n’est pas connu précisément ou la vaccination est incomplète ou le taux d’Ac Anti-VHB date de plus d’un an. *Si un dosage d’Ac Anti-HBs peut être obtenu dans les 48 h post AES : cf.1er ou 2ème cas. *Si le taux d’Ac Anti-HBs ne peut être connu dans les 48 h : injecter les immunoglobulines spécifiques et une dose vaccinale (dans deux sites différents) si le patient-source est Ag HBs + ou si son statut reste inconnu dans les 48 h.

      b. suivi sérologique : il est obligatoire si le patient-source est infecté par le VHB (Ag HBs +) ou inconnu et la victime non vaccinée ou considérée comme non protégée. Il comprend les dosages de l’Ag HBs et des Ac Anti-HBc à JO (ou dans la semaine post AES), 3 mois, 6 mois.

    2. par le VIH

      a. prophylaxie

    • 1ère situation : la sérologie VIH du patient-source est connue.
        *1er cas : la sérologie VIH du patient-source est négative : pas de prophylaxie.
        *2ème cas : la sérologie VIH du patient est positive. La prescription de la prophylaxie par la ZidovudineÒ (AZT) et LamivudineÒ (3TC) est possible s’il s’agit d’une blessure à haut risque avec une aiguille creuse contenant du sang ou d’une coupure avec un instrument chirurgical contaminé par du sang. Dans toutes les autres situations, la prophylaxie par la zidovudine est a priori déconseillée.

    • 2ème situation : la sérologie VIH du patient-source n’est pas connue.
        *1er cas : la blessure n’est pas due à une aiguille creuse contenant du sang ou à une coupure avec un instrument chirurgical contaminé par du sang, la prophylaxie est déconseillée.
        *2ème cas : la blessure est à haut risque (piqûre profonde avec aiguille creuse contenant du sang ou coupure avec instrument tranchant souillé de sang) et/ou le patient-source est à haut risque : en l’absence de sérologie VIH, les données épidémiologiques et cliniques disponibles au moment de l’accident peuvent permettre de suspecter soit une infection VIH évoluée (Stade IV, classification CDC : SIDA), soit une primo-infection VIH symptomatique (population à risque et signes cliniques compatibles). Dans ce cas, on peut prescrire la prophylaxie par la zidovudine jusqu’à connaissance de la sérologie VIH du patient.

    • 3ème situation : le patient-source est inconnu. II n’y a pas d’indication de prophylaxie par la zidovudine sauf circonstances épidémiologiques particulières (exemple : service accueillant fréquemment des sujets infectés par le VIH).

      b. suivi sérologique : il est obligatoire si le patient-source est infecté par le VIH (sérologie VIH +) ou le patient-source est inconnu ou la sérologie VIH du patient-source est inconnue. Des sérologies VIH sont effectuées à JO (ou dans la semaine post AES), 3 mois et 6 mois.

    3. par le virus de l’hépatite C (VHC)

      a. prophylaxieAucune thérapeutique prophylactique post AES n’est proposée actuellement. La prise en charge et un suivi clinique et biologique sont indispensables.

      b. suivi sérologique : il est obligatoire si le patient-source est infecté par le VHC (sérologie VHC +) ou si le patient-source est inconnu ou si sa sérologie VHC est inconnue. La sérologie VHC (± transaminases) est effectuée à JO (ou dans la semaine post AES), 3 mois, 6 mois.