Fiche d'entreprise

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La fiche d’entreprise et d’établissement

ÉTABLIE PAR LE MÉDECIN DU TRAVAIL

(arrêté du 29 mai 1989 pris en application de l’article R 241.41.3 du code du travail)

I.  RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL

 1.  ÉTABLISSEMENT DE LA FICHE PAR LE MÉDECIN

            · date d’établissement de la fiche :

               · date de mise à jour de la fiche   :

               · nom du médecin  :                                                   

            · nom du correspondant :                   

2.  IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE OU DE L’ÉTABLISSEMENT POUR LAQUELLE EST ÉTABLIE LA FICHE :

· nom  de l’entreprise                         

· adresse

· téléphone

· nature d’activité

· convention collective de référence lorsque celle-ci comporte des clauses particulières en matière de prévention ou de médecine  du travail.

 · l’entreprise ou l’établissement disposent-ils :

               – d’un C.H.S.C.T.
               – de délégués du personnel ?

 3.  EFFECTIFS CONCERNES PAR LA FICHE

· Effectif total…………… dont             – femmes                          – hommes

                                       dont     – cadres et assimilés            – employés                                     – ouvriers                            

· Effectif moyen du personnel intérimaire ou à contrat à durée déterminée

                – durée moyenne d’emploi ou de contrat

4.  DESCRIPTION SOMMAIRE DES LOCAUX  (Plan et situation des postes à risques) 

II.  APPRÉCIATION DES RISQUES

1.  FACTEURS DE RISQUES

           Pour chacune des rubriques 1.1. à 1.5., préciser la nature du risque puis les effectifs potentiellement exposés, en distinguant les salariés titulaires d’un contrat à  durée  indéterminée  et  les  travailleurs  titulaires

d’un contrat à durée déterminée ou intérimaires et, le cas échéant la surveillance médicale spéciale qui en découle.

          1.1.RISQUES PHYSIQUES

               – Facteurs d’ambiance : thermique, sonore, lumineuse ….

               – Rayonnements : ultraviolets, laser, infrarouges, rayonnements ionisants,électomagnétiques (radar…)…

               – Poussières, fumées, aérosols….

               – Vibrations…

               – Autres risques (par exemple : travaux hyperbares, en salle blanche…)

                1.2.RISQUES CHIMIQUES

               Nature des risques par référence aux substances utilisées dans l’entreprise et figurant à l’annexe de l’arrêté du 10 octobre 1983 relatif à l’étiquetage.

                – Risque d’effets cancérogènes, mutagènes, tératogènes…

               – Très toxiques (T+), toxiques (T), corrosifs (C), nocifs (Xn), irritants  (XI)..

               – Autres risques (exposition multifactorielle notamment)…

                1.3.RISQUES INFECTIEUX OU PARASITAIRES

               Nature des risques par référence, notamment à l’arrêté du 11 juillet 1977 et aux tableaux de maladies professionnelles.

                1.4.RISQUES ET CONTRAINTES LIES A DES SITUATIONS DE TRAVAIL

                – posture…

                – manutention…

                – charge mentale…

                – travail sur écran

                – autres risques (dus par exemple à la multiplicité des lieux de travail, aux déplacements, aux conditions climatiques, au décalage horaire….).

               1.5 SURVEILLANCES MÉDICALES PARTICULIÈRES (nombre et nature)

          1.6.RISQUES D’ACCIDENTS PRÉPONDÉRANTS

               – chutes

               – machines dangereuses

               – engins mobiles, appareils de levage…

               – risques électriques…

               – risques d’explosion, d’incendie…, autres risques…

2.  CONDITIONS GÉNÉRALES DE TRAVAIL

               2.1.TEMPS DE TRAVAIL (indiquez les durées de travail pratiquées dans l’entreprise et les effectifs concernés).

                – horaires de travail :

               – travail de nuit :

               – travail posté :

               – travail en alternance :

                2.2.INSTALLATIONS GÉNÉRALES (description sommaire et évaluation de l’état d’entretien) :

               – Caractéristiques des locaux de travail

               – existence d’équipements sociaux : salle de repos, réfectoire, restaurant d’entreprise, distributeurs de  boissons…

               2.3.HYGIENE GÉNÉRALE (description et évaluation sommaires)

                – dispositifs d’aération,

               – ventilation,

               – conditionnement d’air,

               – chauffage,

               – vestiaires,

               – douches,

               – toilettes…

3.  INDICATEURS DE RESULTATS (données connues au cours des douze derniers mois)

                3.1.ACCIDENTS DU TRAVAIL

                – nombre d’accidents avec arrêt

               – nombre d’accidents avec incapacités professionnelles permanentes (I.P.P.)

               – nombre d’enquêtes sur les accidents du travail

               – taux de fréquence                                                                 – taux de gravité

               taux de fréquence : (nb accidents x 1000000) / nb heures travaillées
– taux de gravité : (nb  heures perdues X 1000) / nb heures                travaillées

                3.2.MALADIES PROFESSIONNELLES

                – nombre de déclarations ……….

                              sur avis du médecin du travail :

                              sur avis d’un autre médecin :

               – nombre de maladies professionnelles reconnues :

               – nature des maladies professionnelles et tableaux concernés

               – incapacités professionnelles permanentes

                3.3.MALADIES A CARACTERE PROFESSIONNEL (art. L. 461-6 du code de la sécurité sociale)

                – nombre de déclarations :

                              faites par le médecin du travail :

                              issues d’autres sources :

                – nature de maladies déclarées :

 
            
   3.4.AUTRES PATHOLOGIES REMARQUÉES

III.  ACTIONS TENDANT A LA RÉDUCTION DES RISQUES

  • Résultats des mesurages et prélèvements disponibles (en indiquer la date)

  • Mesures de prévention technologique (déjà mises en oeuvre ou préconisées)

  • Nature et efficacité de la protection collective

  • Nature et efficacité de la protection individuelle

  • Fiches de données de sécurité et déclaration d’utilisation de produits dangereux susceptibles de  provoquer une M.P.

  • Diffusion de consignes de sécurité

  • Établissement de mesures en cas d’urgence         

  • Actions spécifiques conduites par le médecin du travail, et notamment :
    dispositions essentielles du plan d ’activité du médecin du travail, concernant l’entreprise (art R 241-41-1)
    actions menées dans le cadre d’une convention conclue dans le cadre de l’article 13 du décret  n° 88-1178 du 28 Décembre 1988

  • Mesures particulières prises dans le cadre d’un contrat de prévention pris en application d’une   convention d’objectif (art L 422-5 – du code de la sécurité sociale)               

  • Mesures concernant la formation               

  • Formation du personnel à la sécurité : moyens, modalités               

  • Mesures concernant les soins et premiers secours :

                                   . personnel infirmier

                                   . secourisme : nombre de personnes formées, nature de leur formation

                                      actualisation de la formation

                                   . moyens de premiers soins, de petits soins, de premiers secours.

Docteur

Médecin du travail

PS – Les rubriques qui ne figurent pas sur la fiche sont sans objet pour l’entreprise considérée