Conférence

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DIVERS : conférence de consensus

Elaboration d’une stratégie de surveillance médicale clinique des personnes exposées à l’amiante.

 15 janvier 1999 – Paris La Villette

Avant propos

Cette conférence de consensus a été organisée et s’est déroulée en tenant compte des règles préconisées par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en santé (ANAES). Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’ANAES.

1. Introduction

L’élaboration de recommandations pour une stratégie de surveillance médicale clinique des personnes exposées à l’amiante doit :

– tenir compte des capacités de recensement des personnes exposées et de caractérisation des activités professionnelles et emplois exposant à ce risque ;

– tenir compte des caractéristiques particulières des affections respiratoires liées à l’amiante (relation dose-effet, temps de latence, pronostic) ;

– préciser parallèlement l’impact médical et l’impact social, individuel et collectif, du dépistage de ces affections ;

– intégrer le contexte réglementaire de la surveillance médicale spécialisée actuellement définie et des dernières mesures législatives (conditions d’attribution d’allocation de cessation anticipée d’activité) ;

– proposer, dans les domaines d’incertitude, les investigations à mener.

2. Argumentaire

Cet argumentaire présente le contexte épidémiologique, clinique et réglementaire dans lequel s’inscrit la conférence de consensus.

2.1. Populations exposées à l’amiante et populations concernées par la surveillance médicale 

2.1.1. Les populations

Le recensement individuel des personnes ayant été ou étant exposées à l’amiante est difficile. Le regroupement en populations définies aide à ce recensement. Trois secteurs d’activité comportant ou pouvant comporter une exposition professionnelle sont individualisés par le décret du 7.2.96 :

– Secteur 1 : fabrication et transformation de matériaux contenant de l’amiante.

– Secteur 2 : confinement et retrait de l’amiante.

– Secteur 3 : intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer des fibres d’amiante.

L’exposition à l’amiante peut aussi être indépendante de l’activité professionnelle : la caractérisation de populations concernées est plus difficile.

Dans l’état actuel des connaissances, la surveillance médicale doit être a priori proposée à toute personne :

– ayant travaillé ou travaillant dans les entreprises répondant aux activités industrielles définies par les secteurs 1 et 2 ;

– ayant eu ou ayant un emploi, correspondant aux activités définies par le secteur 3 de ce décret.

Les listes de ces entreprises et emplois sont partiellement établies, et sont révisables. Elles devront faire l’objet de parutions officielles.

Un soin particulier doit être apporté au recensement des personnes ayant été ou étant professionnellement exposées à l’amiante et entrant dans l’une des catégories suivantes :

– les travailleurs non salariés (travailleurs indépendants, commerçants et artisans).

– les chômeurs.

– les retraités.

– les travailleurs ayant changé d’emploi.

L’évolution des connaissances permettra d’envisager l’extension de cette surveillance médicale, sous des formes à définir, à certaines populations potentiellement soumises à une exposition :

– paraprofessionnelle : familles des salariés exposés dont l’activité professionnelle a été importante ;

– passive intramurale : personnes vivant ou travaillant dans des locaux publics ou privés contenant de l’amiante ; locaux dont le recensement et la surveillance relèvent du décret du 7.2.96 ;

– environnementale : la cartographie des sites concernés doit être organisée (sites industriels, décharges).

2.1.2. Les niveaux d’exposition 

Le jury propose la classification de l’importance de l’exposition entre trois niveaux :

Expositions importantes :

– expositions certaines, élevées, continues et d’une durée supérieure ou égale à 1 an ; exemples : activités professionnelles entrant dans le cadre du secteur 1 et de leurs équivalents dans le secteur 3 (exemples : flocage, chantiers navals) ;

– expositions certaines, élevées, discontinues et d’une durée supérieure ou égale à 10 ans (exemples : mécaniciens rectifieurs de freins de poids lourds, tronçonnage de l’amiante-ciment) ;

– Expositions intermédiaires :

– toutes les autres situations d’exposition professionnelle documentée. La majorité entre dans le cadre du secteur 3.

Expositions faibles :

– expositions passives (exemples : résidence, travail dans un local contenant de l’amiante floquée non dégradée).

2.1.3. Evaluation individuelle du niveau d’exposition

 L’évaluation du niveau d’exposition d’un individu implique le renseignement d’un interrogatoire professionnel s’appuyant sur un guide officiel, actualisé et mis à la disposition des professionnels, et utilisant une grille standardisée et les matrices emploi-exposition. Ce guide doit comporter la liste des entreprises et des métiers à risque.

L’utilisation de la métrologie d’ambiance est très importante :

– par les données, lorsqu’elles existent, qu’elle apporte pour les expositions passées ;

– par son aptitude à préciser une exposition actuelle, notamment lorsque l’emploi ou l’activité ne sont pas typiques et ne permettent pas une catégorisation.

La quantification de l’exposition permet d’optimiser le recours à la prévention technique ou organisationnelle.

2.2. Caractéristiques générales des affections respiratoires liées à l’exposition à l’amiante

 L’exposition à l’amiante est délétère pour l’appareil respiratoire. Les principales pathologies respiratoires associées à l’exposition à l’amiante sont :

– la pathologie pleurale bénigne (plaques pleurales, épaississements pleuraux localisés ou diffus, atélectasies par enroulement, pleurésies bénignes).

– l’asbestose.

– la pathologie maligne : (mésothéliome, cancer broncho-pulmonaire).

Ces affections ont en commun :

– un temps de latence le plus souvent élevé, qui peut se compter en dizaines d’années, entre le début de l’exposition et les premières manifestations radiocliniques ;

– la persistance du risque toute la vie durant ;

– une relation dose-effet fermement établie ;

– l’absence fréquente de traitement curatif. 

Leur pronostic diffère :

– bon, avec une morbidité faible ou nulle pour les plaques pleurales ; mauvais pour le mésothéliome et les formes non-opérables de cancer broncho-pulmonaire ; intermédiaire pour l’asbestose, qui expose au risque d’insuffisance respiratoire. 

L’exposé de ces caractéristiques générales des affections respiratoires liées à l’exposition à l’amiante conduit aux remarques suivantes :

1. Pour un sujet ayant, ou susceptible d’avoir été exposé à l’amiante, il est essentiel d’évaluer l’importance de l’exposition.

2. La condition respiratoire des sujets peut être affectée, indépendamment du risque asbestosique, pendant toute la durée de la surveillance (processus physiologique de vieillissement respiratoire, événements respiratoires intercurrents, bronchopathie chronique liée au tabagisme…).

Cela justifie au début de toute surveillance médicale, la pratique d’un bilan de référence.

3. La notion établie de temps de latence justifie un intervalle libre après le début de l’exposition professionnelle, avant l’organisation du dépistage.

4. L’argument assez bien étayé selon lequel il existe des différences de cancérogénicité pleurale, à exposition comparable, selon les différents types de fibre d’amiante, s’efface devant les possibilités de mélange de fibres, la grande difficulté d’investigations rétrospectives, et l’existence d’une cancérogénicité broncho-pulmonaire pour tous les types de fibre.

2.3. Contexte réglementaire  

2.3.1. La surveillance médicale spéciale des salariés exposés : 

La réglementation du code du travail : 

– organise la protection des travailleurs contre les risques liés à l’inhalation de poussière d’amiante. Les valeurs limites d’exposition existent depuis 1977 et ont été abaissées par paliers. Les valeurs applicables au 1.1.98 sont de 0,1 f/ml/ sur 8 heures de travail (toutes fibres) pour les activités du secteur 1, et 0,1 f/ml sur 1 heure de travail pour les activités des secteurs 2 et 3. 

– précise les outils et conditions de mise en œuvre d’une surveillance médicale spéciale qui comporte :

– au début de l’exposition, une radiographie thoracique de face et des épreuves fonctionnelles respiratoires. L’ensemble constitue un bilan de référence.

           – en cours d’exposition, un examen clinique annuel, une radiographie pulmonaire de face tous les 2 ans, et des épreuves fonctionnelles respiratoires, à une cadence au moins égale à celle de la radiographie thoracique.

           – l’objectif de la surveillance médicale spéciale est avant tout la prévention : information des salariés, étude des conditions de travail, évaluation des expositions.

2.3.2. La surveillance après exposition :

En cas d’absence d’activité (retraite, chômage), un suivi post-professionnel pris en charge par le fond d’action sanitaire et sociale comporte tous les 2 ans un examen clinique, un examen radiologique thoracique, éventuellement des épreuves fonctionnelles respiratoires.

En cas d’activité le suivi post-exposition doit être assuré par le médecin du travail de la nouvelle entreprise.

2.3.3. La cessation anticipée d’activité 

Le texte de Loi du 23 décembre 98 définit l’instauration d’une allocation de cessation anticipée d’activité. Cette mesure concerne :

– les salariés et anciens salariés du secteur 1 : à partir de 50 ans, en fonction de la durée d’exposition au risque, ces salariés peuvent cesser leur activité avant l’âge légal du départ en retraite (bénéfice d’une année pour 3 années d’exposition) ;

– les victimes de maladies professionnelles graves (asbestose, cancer broncho-pulmonaire, mésothéliome). La cessation d’activité intervient alors dès l’âge de 50 ans, quelle que soit la durée de l’exposition.