☞ UVMT – Université Virtuelle de Médecine du Travail

0

    II.1. Influence des modalités d’exposition:

    Une neuropathie périphérique peut survenir tardivement après une exposition aiguë à une concentration élevée d’un neurotoxique. C’est le cas des polynévrites aux organophosphorés ou à l’acrylamide. L’évolution de la neuropathie dépend alors de l’intensité de l’atteinte nerveuse.

    Mais la plupart des cas de polynévrite toxiques d’origine professionnelle, sont secondaires à une exposition chronique à de faibles doses de neurotoxiques, comme les métaux lourd ou les solvants organiques. Le résultat est l’apparition insidieuse d’une neuropathie progressive avec une lente récupération après arrêt de l’exposition .

    De manière générale, la plupart des neuropathies périphériques d’origine toxiques sont réversibles à l’arrêt de l’exposition.

    II.2. Caractéristiques des polynévrites induites par 3 neurotoxiques reconnus:

    II.2.1. Polynévrite au N-hexane:

    – Physiopathologie:

    Le N-hexane est un solvant puissamment neurotoxique notamment par son métabolite et marqueur biologique la 2-5-hexanedione.

    Une exposition chronique au N-Hexane entraîne des perturbations du transport axonal en déstructurant l’organisation des microfilaments. Il en résulte une dégénérescence axonale distale. Ces modifications axonales entraînent secondairement une démyélinisation et donc un ralentissement des vitesses de conduction.

    La biopsie neuro-musculaire, lorsqu’elle est réalisée, montre une démyélinisation segmentaire associée à des déformations segmentaires de l’axone (enflé par endroit) et cet aspect anatomopathologique est en faveur d’une neuropathie liée aux hexacarbones.

    – Signes cliniques:

    L’exposition chronique au N-hexane donne une polynévrite sensitivo-motrice prédominant essentiellement aux membres inférieurs mais pouvant également toucher les membres supérieurs. Elle peut s’accompagner de signes centraux à type de vertige ou de céphalée, une dégénérescence maculaire peut également être retrouvée.

    Les neuropathies à l’hexane sont rares mais préoccupantes

    – Professions à risque:

    Les sujets manipulant le N-hexane sont susceptibles de développer une neuropathie.

    Le N-hexane est présent dans les encres, les colles notamment pour le cuir et les matières plastiques, et les essences spéciales. Certains produits appelés “éthers de pétrole” contiennent du N-hexane. Ainsi des polynévrite sensitivo-motrices ont été rapportées chez les ouvriers de la chaussures et de la maroquinerie. Les laboratoires de recherche et d’enseignement utilisent également le N-Hexane comme solvant principal en chromatographie.

    – Réparation:

    La neuropathie au N-Hexane est reconnue comme maladie professionnelle dans le cadre des expositions à l’hexane au titre du tableau N° 59 du régime général et N°41 du régime agricole.

    La liste des professions relevant de ce tableau est indicative.

    II.2.2. Polynévrite à l’arsenic:

    – Physiopathologie:

    L’arsenic appartient à la catégorie des métaux et une exposition aiguë ou chronique à ce toxique peut entraîner l’apparition d’une neuropathie périphérique.

    La neuropathie à l’arsenic est caractérisée par une dégénérescence axonale primaire avec occasionnellement une démyélinisation associée (surtout lors des expositions aiguës). L’étude des conductions nerveuses retrouve donc une diminution d’amplitude des potentiels évoqués sensitifs et moteurs avec des signes de dénervation à l’EMG (tracé pauvre et accéléré).

    – Signes cliniques:

    Les atteintes neurologiques peuvent être précédées d’une symptomatologie digestive notamment en cas d’intoxication aiguë (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales).

    Cliniquement la polynévrite à l’arsenic ressemble à la polynévrite alcoolique. elle est essentiellement sensitive, douloureuse et associée à des paresthésie distales. Elle prédomine aux membres inférieurs. On retrouve des douleurs lors de la palpation des muscles au niveau des mollets. Les signes moteurs apparaissent secondairement, au niveau des muscles plantaires et de la loge postérieure de la jambe.

    Chez un sujet présentant ce type de symptomatologie, il faut éliminer une origine éthylique et rechercher des signes d’intoxication arsenicale chronique: kératodermie, mélanodermie, conjonctivite.

    Cette polynévrite est aujourd’hui très rare. Après l’arrêt de l’exposition, la récupération est lente et il peut persister un déficit proportionnel à la sévérité de la neuropathie.

    – Professions à risque:

    Les sujets manipulant de l’arsenic ou un de ses composés oxygénés ou sulfurés sont susceptibles de développer une pathologie arsenicale. L’arsenic sert à la fabrication de certains colorants ( vert de scheele ou de Schweinfert) ou de certains insecticides notamment.

    – Réparation:

    La neuropathie à l’arsenic est reconnue comme maladie professionnelle au titre du tableau N° 20 du régime général et N°10 du régime agricole.

    La liste des professions relevant de ce tableau est indicative.

    II.2.3. Polynévrite au plomb ou polynévrite saturnine:

    – Physiopathologie:

    Les expositions chroniques par ingestion ou inhalation de plomb peuvent entraîner l’apparition d’une neuropathie périphérique caractérisées par une atteinte de la gaine de myéline et touchant essentiellement les fibres motrices. Aussi, en cas d’imprégnation saturnine, les vitesses de conductions motrices sont précocement altérées aux 4 membres.

    – Signes cliniques:

    La polynévrite saturnine a des caractéristiques cliniques particulière. Son début est insidieux, sa progression est symétrique, de type flasque avec abolition des réflexes ostéotendineux mais sans signes sensitifs majeurs.

    Elle simule fréquemment une paralysie radiale: c’est la forme dite “pseudo-radiale de Remack”. Ici, le début est progressif avec une sensation de faiblesse de la main, parfois il existe de légères sensations de fourmillement mais jamais de véritables douleurs. La paralysie touche d’abord l’extenseur commun des doigts en respectant l’extenseur propre du II et du V. Lorsque l’on demande au malade de relever les doigts, il ne peut relever que l’index et l’auriculaire, on dit que le malade fait les “cornes”. Puis quand la neuropathie progresse, la main a un aspect pendant ou en col de signe avec les doigts fléchit sur les métacarpiens. Le sujet ne peut pas la relever mais en revanche il peut écarter les doigts car il y a conservation des interosseux.

    Une des caractéristiques particulières de la neuropathie saturnine est la conservation de l’activité du long supinateur, muscle fléchisseur de l’avant-bras sur le bras. Quand on demande au sujet de fléchir les bras et que l’on s’oppose à ce mouvement, on voit saillir la corde du long supinateur sous la peau. Ce muscle étant innervé par le radial, on comprend ainsi l’appellation pseudo-radiale.

    Il existe d’autres formes cliniques. Certaines peuvent se traduire par une atteinte du bras et de l’épaule, d’autres présentent une atrophie de l’éminence hypothénar et un aspect de main en griffe avec ici une atteinte des inter-osseux. Des atteintes prédominant aux membres inférieurs ont également été décrits avec atteinte de la région antéro-externe de la jambe. On peut retrouver également une atteinte des paires crâniennes (paralysie laryngée ou troubles des oculomoteurs).

    Le tableau clinique constitué sus-décrit est aujourd’hui rare. Il a été remplacé par des anomalies électriques retrouvées lors de la mesure des conduction nerveuses.

    Le diagnostique d’un saturnisme se fait aujourd’hui plus souvent sur les anomalies des dosages biologiques demandés au titre de la surveillance médicale spéciale (voir question Intoxication au plomb d’origine professionnelle)

    La récupération dépend de la sévérité de l’intoxication, et est souvent, malgré les traitement chélateurs, incomplète.

    – Professions à risque:

    Les sujets manipulant des produits renfermant du plomb ou du minerais de plomb alliage ou toute autre combinaison sont susceptibles de développer un saturnisme.

    Les peintres y sont notamment soumis, surtout lors des travaux de décapage mécanique ou par la chaleur d’ancienne peintures à base de chromate de plomb (colorant de couleur jaune) ou d’antirouille. De même, les activités de métallurgie, de fonderie, de plomberie industrielle, de soudage, ou de fabrication d’accumulateur ou de matières plastiques, peuvent entraîner une exposition au plomb

    – Réparation:

    La neuropathie saturnine est reconnue comme maladie professionnelle au titre du tableau N° 1 du régime général. La liste des professions relevant de ce tableau est indicative.

    II.3. Le cas particulier de la polynévrite aux organo-phosphorés:

    – Physiopathologie:

    La neuropathie aux organo-phosphorés est généralement secondaire à une intoxication aiguë. Elle apparaît avec un délai d’une à deux semaines sous la forme d’une atteinte axonale distale prédominant sur les axones les plus longs et de plus gros diamètre. Les enregistrements électriques retrouvent donc une diminution d’amplitude des potentiels évoqués sensitifs et moteurs sans diminution des vitesses de conduction , sauf si l’atteinte est extrêmement sévère.

    La lésion initiale, vue à la biopsie neuro-musculaire, correspond à une atteinte d’un noeud de Ranvier avec secondairement dégénérescence de l’axone sous-jacent et la destruction continue en remontant au noeud de Ranvier précédent.

    – Signes cliniques:

    Cette neuropathie est de type sensitivo-moteur mais avec une prédominance motrice, son évolution est progressive, symétrique et persiste après l’arrêt de l’exposition pour atteindre son maximum après 2 à 3 mois d’évolution. dans les cas sévères on observe une paralysie flasque des membres inférieurs avec amyotrophie mais atteinte sensitive modérée.

    La récupération est très lente et souvent incomplète dans les formes sévères.

    – Professions à risque:

    Les professions exposées sont les fabricants des insecticides, les ouvriers agricoles ou ceux des entreprise de désinsectisation en milieu urbain.

    – Réparation:

    Cette neuropathie étant secondaire à une intoxication aiguë, sa réparation pourrait rentrer dans le cadre des accidents du travail.

    II.4. Les autres neurotoxiques susceptibles de donner des polynévrites:

    Voir le tableau N°1 en annexe. Il liste, sans exhaustivité, d’autres neurotoxiques. Pour les substances reconnues comme pouvant induire des polynévrites d’origine professionnelle, la liste des métiers est indicative.