La ministre de l'emploi
et de la solidarité
à
Madame et Messieurs les préfets de région
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
(pour information)
Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales
de l'hospitalisation
(pour information)
Mesdames et Messieurs les préfets de département
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
(pour attribution et diffusion)
CIRCULAIRE N° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative à la
prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés
par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements
de santé.
Date d'application :
NOR : MESP9830176C (texte non paru au Journal Officiel)
Grille de classement : SP 4 435 Renvoi à : SP 3 333
Résumé : Un programme de prévention de
la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les
liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé
repose sur la vaccination des personnels, la formation, le respect de règles
d'hygiène lors des soins exposant le personnel ou le patient à
des produits biologiques, la surveillance, l'utilisation rationnelle de matériel
de sécurité, l'évaluation des actions entreprises.
Mots-clés : Transmission d'agents
infectieux, V.I.H, V.H.B, V.H.C, accidents avec exposition au sang, précautions
générales d'hygiène, vaccination.
Textes de référence :
Décret n° 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des
travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à
des agents biologiques.
- Article L. 10 du code de la santé publique.
- Circulaire DGS/DH n° 51 du 29 décembre 1994 relative à l'utilisation
des dispositifs médicaux à usage unique.
- Circulaire DGS/DH/DRT N° 98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations
de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition
au risque de transmission du VIH
Textes abrogés ou modifiés : Circulaire DGS/DH n° 23 du 3
août 1989 relative à la transmission du virus de l'immunodéficience
humaine chez le personnel de santé.
Le risque de transmission
d'agents infectieux du patient au soignant, connu pour le virus de l'hépatite
B (V.H.B.) a été rappelé dans les années 80 avec
l'épidémie d'infections par le virus de l'immunodéficience
humaine (V.I.H). Ceci a conduit à actualiser le concept d'isolement vis
à vis du sang et des liquides biologiques et à formuler des règles
d'hygiène applicables à tout patient(- Circulaire DGS / DH n°
23 du 3 août 1989 relative à la transmission du virus de l'immunodéficience
humaine chez le personnel de santé). Ces règles d'hygiène
destinées à protéger le personnel vis à vis des
Accidents avec Exposition au Sang (A.E.S)(Un accident avec Exposition au Sang
(A.E.S.) est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique
contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre,
coupure) soit une projection sur une muqueuse (oeil) ou sur une peau lésée.),
constituent également des recommandations permettant de diminuer le risque
de transmission croisée d'agents infectieux véhiculés par
le sang et les liquides biologiques.
Huit ans après ces
premières recommandations, il apparaît que :
- le virus de l'hépatite
C (V.H.C.), identifié plus récemment, est à l'origine de
plusieurs cas de transmission en milieu de soins indépendamment de la
transmission transfusionnelle [1- 3],
- les modes de transmissions
sont multiples : transmission de patient à soignant, de patient à
patient et de soignant à patient [4 -13],
- les règles d'hygiène
précédemment citées sont insuffisamment appliquées
d'après les enquêtes menées dans les unités de soins
[14, 15].
- enfin, la nécessité
de maîtriser le risque de transmission de l'ensemble des agents infectieux
conduit à évoluer vers l'application des précautions générales
d'hygiène ou précautions "standard" en référence
aux "standard precautions" définies par les Centers for Disease
Control and Prevention (Les précautions générales d'hygiène
ou précautions "standard" doivent être appliquées
pour tout patient dès lors qu'il existe un risque de contact ou de projection
avec du sang, des liquides biologiques mais aussi avec des sécrétions
ou excrétions et pour tout contact avec une peau lésée
ou une muqueuse. Ces recommandations ont été présentées
dans le guide de "recommandations d'isolement septique" préparé
par la Société Française d'Hygiène Hospitalière
et le Comité Technique des Infections Nosocomiales dont une version temporaire
est parue dans la revue Hygiènes - Hors série n° 1 - 1996.)..
Le risque de transmission
d'agents infectieux est un risque permanent qui concerne l'ensemble des germes
véhiculés par le sang ou les liquides biologiques. Toutefois,
du fait de l'évolution des données épidémiologiques,
la présente circulaire détaille plus particulièrement les
risques liés à certains agents viraux transmissibles par le sang
(V.I.H., V.H.B., V.H.C.), et a pour objectifs :
- de rappeler aux établissements
de santé l'importance de la mise en oeuvre d'un programme de prévention
efficace pour maîtriser les risques de transmission virale dans les unités
de soins ; ce programme s'intègre dans une stratégie de prévention
des risques infectieux nosocomiaux, définie, au niveau national, par
le comité technique des infections nosocomiales (C.T.I.N) et animée,
au niveau inter-régional, par les centres de coordination de lutte contre
les infections nosocomiales (C.C.L.I.N),
- de les aider à
cette mise en oeuvre en rappelant les dispositions réglementaires applicables
dans ce domaine(Décret n° 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la
protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition
à des agents biologiques et article L. 10 du code de la santé
publique), et en actualisant les recommandations techniques pour tenir compte
de l'évolution des connaissances épidémiologiques.
LES RISQUES DE TRANSMISSION
D'AGENTS INFECTIEUX PAR LE SANG ET LES LIQUIDES BIOLOGIQUES
I - Les risques
pour le personnel de santé :
Le sang ou les liquides
biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux très divers
(bactéries, virus, parasites et champignons). Parmi ces agents infectieux,
le V.I.H, V.H.B, V.H.C représentent un risque particulier du fait de
la possibilité d'une virémie prolongée et de la gravité
des infections engendrées. De nombreuses études ont permis de
préciser ce risque.
Le V.I.H. : Bien que ce
virus soit retrouvé dans divers liquides biologiques, seuls le sang et
les liquides biologiques contenant visiblement du sang et provenant de patients
dont la virémie est élevée ont été jusqu'alors
impliqués dans la transmission en milieu de soins [4, 17]. Le risque
de transmission du V.I.H après exposition au sang d'un patient porteur
du V.I.H est estimé à 0,32%.
Le V.H.B. : Le risque de
transmission du V.H.B. à partir d'un patient infecté est très
élevé (2 à 40%). Cette forte contagiosité est liée
à la quantité importante de virus présents dans le sang
et les liquides biologiques (106 à 109 particules virales par ml). Depuis
janvier 1991, date à laquelle la vaccination contre l'hépatite
B a été rendue obligatoire en France chez le personnel de santé
(article L. 10 du Code de la Santé Publique), le risque de contamination
des soignants est en nette régression. Toutefois, ce risque persiste
encore, notamment pour certaines catégories professionnelles (médecins)
pour lesquelles la couverture vaccinale reste insuffisante [18].
Le V.H.C. : En raison de
la prévalence estimée de cette infection dans la population générale
(de l'ordre de 1%) et de son caractère asymptomatique, le risque théorique
de contamination est élevé [19]. Les données épidémiologiques
actuelles montrent que le risque professionnel de contamination par le V.H.C.
après exposition au sang d'un patient porteur du V.H.C varie entre 2
et 3%. Ce risque est faible comparé à celui de l'hépatite
B et peut s'expliquer par une virémie moins importante (103 à
104 particules virales par ml de sang).
Le tableau de l'annexe I
résume les informations disponibles concernant les risques de contamination
pour les soignants, après un A.E.S, par ces trois virus.
Les autres agents viraux
: De nombreux agents viraux peuvent être véhiculés par le
sang ou liquides biologiques. La transmission de ces agents au personnel soignant
est donc toujours possible notamment pour des infections graves telles les fièvres
hémorragiques, dont plusieurs cas de transmission au personnel de santé
ont été rapportés.
Le risque de contamination
professionnelle dépend également des circonstances de l'exposition.
Bien que des cas de contamination par le V.I.H. après projections cutanées
soient rapportés [4, 20], il a été établi que les
piqûres profondes avec une aiguille creuse ayant servi à un abord
vasculaire ou contenant du sang sont majoritairement en cause dans la transmission
du V.I.H. chez les soignants [17]. Différentes enquêtes menées
dans les unités de soins montrent que les accidents par piqûre
surviennent [14, 15] :
- pendant le geste, notamment
lors du retrait de l'aiguille de la veine du patient.
- mais aussi après
le geste invasif, lors de l'utilisation de conteneurs trop remplis, lors de
la manipulation d'instruments souillés, lorsque les précautions
universelles ne sont pas respectées : recapuchonnage, désadaptation
manuelle de l'aiguille, port de gants non systématique lors de la réalisation
de gestes à risques, alors que le gant constitue une barrière
efficace de protection en permettant de diminuer l'inoculum sanguin reçu
par le soignant en cas de blessure. Ces accidents, liés au non respect
de recommandations de prévention, sont évitables.
II - Les risques
pour les patients
1- La transmission aux
patients par l'intermédiaire d'instruments contaminés :
Plusieurs exemples de contaminations
de patient à patient par ces mêmes agents viraux (V.I.H, V.H.B,
V.H.C) sont rapportés dans la littérature. Ils constituent de
véritables épidémies nosocomiales et résultent le
plus souvent d'une gestion inadaptée du matériel ou des soins
ou du non respect des précautions d'hygiène.
Cette possible transmission
virale doit être envisagée devant toute procédure comportant
une effraction cutanée ou un abord vasculaire, et peut se faire, notamment
:
- par le biais d'instruments
ayant subi une procédure de stérilisation ou de désinfection
inefficace ou de dispositifs à usage unique réutilisés
(pinces à biopsie au cours d'endoscopies, autopiqueurs pour glycémie
digitale [6,7])
- par le biais d'instruments
déconditionnés à l'avance et exposés, avant utilisation,
à une contamination par projection de microgouttelettes de sang générées
lors de la purge d'une seringue contenant du sang, ou lors d'un abord vasculaire
réalisé avec un dispositif ne comportant pas de valve anti-retour
(biopsies endomyocardiques [8], radiologie interventionnelle...)
- par le biais de gants
lorsque ceux-ci ne sont pas changés entre deux patients (par exemple
en dialyse [5]).
- par le biais de solutions
médicamenteuses, présentées en flacons ou cartouches multidoses
(héparine, anesthésique), et utilisées pour plusieurs patients
sans respecter les précautions d'hygiène.
- de façon plus hypothétique,
par le biais de champs non perméables qui, lorsqu'ils sont imbibés
de sang, deviennent perméables et peuvent contaminer les surfaces sous-jacentes.
2 - La transmission
soignant / soigné :
Le risque de transmission
du soignant porteur d'une maladie virale vers le malade lors de la réalisation
d'actes invasifs existe même s'il est faible comparé à celui
encouru par le soignant lors des soins. Les actes impliqués dans cette
transmission concernent principalement la spécialité la plus à
risque de survenue d'A.E.S à savoir la chirurgie, notamment la chirurgie
cardiaque et vasculaire, la gynécologie, l'obstétrique, la stomatologie,
l'orthopédie et les soins dentaires.
Le risque théorique
de transmission au patient à partir du soignant porteur de l'infection
virale au cours d'un acte invasif (Sont considérés comme actes
invasifs par les Centers for Disease Control and Prevention : "tout abord
chirurgical ou réparation d'une lésion traumatique entraînant
un contact avec un tissu, une cavité ou un organe, effectué à
l'hôpital, dans un bloc opératoire, une salle d'accouchement, un
service d'urgence, un cabinet médical ou dentaire ; tout cathétérisme
cardiaque ou angiographie ; toute intervention, incision ou ablation de tissu
oropharyngé ou dentaire".) est estimé :
- pour le V.I.H. entre 2,4
10-5 à 10-7 à la suite du cas d'un dentiste de Floride ayant probablement
contaminé plusieurs de ses patients. Un cas de transmission d'un chirurgien
à un de ses patients a été décrit récemment
en France [12].
- pour le V.H.B. entre 2,4
10-3 à 10-4. De 1970 à 1974 on recense dans la littérature
375 personnes qui ont pu être contaminées par ce virus à
l'occasion de soins invasifs [9-11].
- pour le V.H.C. le risque
est peu documenté à l'heure actuelle. Un cas de transmission de
l'hépatite C d'un chirurgien à cinq patients lors d'actes de chirurgie
cardiaque a été décrit en 1996 [13].
GESTION DU RISQUE
ET MOYENS DE PREVENTION DANS LES UNITES DE SOINS :
Le décret n°
94-352 du 4 mai 1994 (Transposition en droit français de la directive
européenne 90 / 679 / CEE concernant la protection des travailleurs contre
les risques liés à des agents biologiques au travail.) relatif
à la protection des travailleurs contre les risques résultant
de leur exposition à des agents biologiques rend l'employeur responsable
de la sécurité du personnel vis à vis du risque biologique.
Le chef d'établissement a obligation d'évaluer les risques d'exposition
biologique afin de prendre les mesures de prévention et de protection
nécessaires.
Un programme de prévention
apparaît indispensable pour assurer efficacement la protection des personnels
et fournir aux patients des soins de qualité. Dans les établissements
de santé publics et privés participant au service public hospitalier,
ce programme peut figurer dans le projet d'établissement visé
à l'article L.714-11, notamment en relation avec le projet médical
et le projet de soins infirmiers. Dans les établissements de santé
privés ne participant pas au service public hospitalier, la conférence
médicale prévue par l'article L. 715-12 du code de la santé
publique peut être associée à l'élaboration et à
la mise en oeuvre de ce programme.
Par ailleurs, lorsqu'un
risque de contamination des patients a été identifié, l'établissement
doit en informer les patients concernés et leur proposer, le cas échéant,
toute mesure de dépistage de nature à améliorer la prise
en charge thérapeutique d'une éventuelle infection.
I - Les professionnels
et instances impliqués :
La prévention des
risques d'exposition est l'affaire de tous : médecins du travail, hygiénistes,
soignants, pharmaciens, directeurs des soins infirmiers et des services économiques.
Tous contribuent à la prévention par des approches spécifiques
et leur collaboration est indispensable.
Deux instances jouent un
rôle essentiel pour coordonner et évaluer l'action menée
:
- Le comité de lutte
contre les infections nosocomiales (C.L.I.N.) auquel le médecin du travail
doit être associé, a pour rôle d'établir le programme
de prévention, d'étudier les moyens techniques à mettre
en oeuvre (formation, matériel, procédures...), et les critères
d'évaluation des actions entreprises. Il peut être aidé
dans cette démarche préventive par le C.C.L.I.N. de son inter-région.
- Le comité d'hygiène,
de sécurité et des conditions de travail (C.H.S.C.T.) doit formuler
un avis sur ce programme et apporter son concours à sa mise en oeuvre.
II - Les éléments
du programme de prévention :
Le chef d'établissement
en concertation avec le C.L.I.N., le médecin du travail et le C.H.S.C.T
doit définir une stratégie de prévention. Cette stratégie
intégrée dans une démarche d'amélioration des conditions
de travail doit tenir compte de l'impact des mesures préconisées
sur la sécurité des patients et repose sur :
1 - la vaccination du personnel
soignant,
2 - le respect des précautions générales d'hygiène,
3 - l'utilisation rationnelle d'un matériel adapté,
4 - la prévention de l'exposition dans les blocs opératoires
5 - la mise en place d'un dispositif de prise en charge des A.E.S,
6 - l'interprétation des données de la surveillance,
7 - l'information et la formation du personnel,
8 - l'évaluation des actions entreprises.
1 - La politique
de vaccination des personnels :
La loi du 18 janvier 1991
(art. L.10 du Code de la Santé Publique) précise que tout personnel,
exerçant dans un établissement ou organisme public ou privé
de prévention ou de soin, une activité professionnelle l'exposant
à un risque de contamination doit être immunisé contre l'hépatite
B, y compris le personnel en formation.
Le chef d'établissement
est tenu de mettre à la disposition de ce personnel les moyens nécessaires
à son immunisation. Il a la responsabilité de s'assurer du respect
de cette obligation vaccinale notamment pour les médecins (chirurgiens)
et personnels médicaux temporaires, catégories professionnelles
chez lesquelles la couverture vaccinale reste insuffisante [18].
La tenue, par le service
de médecine du travail, d'un fichier de vaccination facilite l'identification
des agents non vaccinés. Pour une plus grande sensibilisation et information
des personnels, des actions de communication concernant la vaccination doivent
être menées en collaboration avec le C.H.S.C.T.
2 - Les précautions
générales d'hygiène ou précautions "standard":
Les précautions d'hygiène
sont à appliquer pour tout patient quel que soit son statut sérologique.
Elles doivent être respectées par tout soignant lors d'une situation
à risque, c'est à dire lors d'un acte présentant un risque
de contact ou projection avec des produits biologiques, la peau lésée
ou une muqueuse.
Les produits biologiques
concernés dans la transmission du V.I.H. et des virus des hépatites
B et C sont ceux pour lesquels une contamination a été prouvée
ou est possible (Annexe I). Compte tenu des risques liés aux autres agents
infectieux notamment bactériens, ces précautions d'hygiène
sont applicables à tous les produits d'origine humaine (Précautions
"Standard") comme l'indique le tableau de l'annexe II.
Afin d'améliorer
le respect des consignes et optimiser l'utilisation des ressources, il conviendra
de mettre à la disposition des personnels des matériels de protection
(gants, surblouses, masques...) choisis selon des critères d'efficacité
et de confort. Ainsi les gants doivent être conformes à la réglementation
(marquage CE obligatoire à partir du 14 juin 1998), aux normes en vigueur
(normes européennes EN 455-1 et 455-2) et adaptés aux soins effectués.
Les produits nécessaires au lavage et à la désinfection
des mains doivent être choisis selon des critères d'efficacité
et de tolérance cutanée. Le choix de ces matériels et produits
est fait en concertation avec les utilisateurs, le pharmacien, le médecin
du travail, l'équipe opérationnelle d'hygiène, si elle
existe, et les services économiques.
Dans les unités de
soins, les responsables para-médicaux veilleront à l'approvisionnement
permanent de ces matériels et consommables , ainsi qu'à la gestion
correcte des soins, des dispositifs médicaux et de l'environnement :
- les protocoles de soins
validés par le C.L.I.N doivent inclure la sécurité du personnel.
Ces protocoles doivent être connus du personnel et leur application régulièrement
évaluée.
- tout dispositif médical
à usage unique doit être strictement réservé à
un patient et ne doit pas être pas réutilisé(Circulaire
DGS / DH n° 51 du 29 décembre 1994 relative à l'utilisation
des dispositifs médicaux stériles à usage unique.). Pour
la réalisation d'actes invasifs en contact avec les tissus stériles
et/ou le système vasculaire il conviendra d'utiliser des dispositifs
médicaux stérilisables ou à usage unique. Les dispositifs
médicaux réutilisables doivent subir, avant toute nouvelle utilisation,
une procédure d'entretien selon un protocole validé par le C.L.I.N
(nettoyage, stérilisation ou désinfection)(Un guide concernant
les bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux
sera diffusé prochainement.).
- lors des soins, et notamment
lors d'actes comportant un abord vasculaire, les risques de projections ou d'aérosolisation
de sang doivent être prévenus et limités ; par exemple :
- utiliser, au cours de
manoeuvres intravasculaires en particulier lors de cathétérismes
artériels et veineux centraux, des dispositifs médicaux permettant
de minimiser la production de gouttelettes de sang (cathéter avec valve
anti-retour) ;
- ne pas retirer l'emballage
de protection garantissant la stérilité ou le niveau requis de
désinfection du dispositif médical à l'avance par rapport
au moment de son utilisation ;
- ne pas purger une seringue
contenant du sang après une tentative de ponction veineuse infructueuse
: la jeter et la remplacer par une seringue neuve ou utiliser un boîtier
spécifique permettant de la purger sans produire d'aérosol.
- procéder à
l'entretien de toutes les surfaces proches du patient et des plans de travail
entre chaque patient.
3 - Les dispositifs
médicaux dits "de sécurité":
Ces dispositifs médicaux
(aiguilles à prélèvement, cathéters, conteneurs...)
permettent de diminuer le risque de survenue des AES. Ils doivent être
considérés comme un moyen de prévention complémentaire
au respect des précautions générales d'hygiène.
Le C.L.I.N. en collaboration
avec le pharmacien, le médecin du travail, l'équipe opérationnelle
d'hygiène, si elle existe, les soignants et les services économiques
choisit ces dispositifs médicaux à partir de l'analyse des accidents
recensés dans leur établissement. La stratégie définie
doit prendre en compte en priorité les actes de soins identifiés
par la surveillance comme étant à risque élevé d'A.E.S.
A l'heure actuelle, il n'existe
pas de norme spécifique concernant les dispositifs médicaux dits
"de sécurité". La notion de sécurité indiquée
par le fabricant l'est sous sa seule responsabilité. Selon les recommandations
du Groupe d'Etude sur le Risque d'Exposition au Sang (G.E.R.E.S.), les dispositifs
médicaux utilisés pour les actes invasifs doivent être choisis
parmi ceux dont la sécurité a été démontrée
et possédant (par ordre de préférence) [20, 21] :
- une mise en sécurité
intégrée,
- une mise en sécurité automatique la plus précoce par
rapport au geste,
- une activation unimanuelle, irréversible, avec un indicateur de mise
en sécurité pour les dispositifs nécessitant une mise en
sécurité par l'opérateur.
Avant la mise en place de
ce matériel dans les unités de soins et services techniques il
est indispensable de s'assurer de sa compatibilité avec le matériel
déjà existant. Une fiche d'utilisation de ces dispositifs médicaux
doit être établie par le C.L.I.N. et une formation pratique sur
leur manipulation donnée aux utilisateurs. Enfin, leur emploi correct
dans les services de soins doit être évalué régulièrement.
Parmi ces dispositifs de
sécurité, les conteneurs pour objets coupants, tranchants constituent
un moyen démontré et indispensable de prévention des A.E.S.
Leur choix doit se faire selon des critères de sécurité
(volume adapté, niveau de remplissage maximum visible, système
anti-reflux, stabilité, étanchéité...[22]). Afin
d'optimiser leur utilisation, il est nécessaire que les responsables
para-médicaux des unités veillent à instaurer une gestion
rigoureuse de ce matériel : approvisionnement permanent, emplacement
au plus près des soins, élimination sans délai lorsque
le niveau de remplissage maximum est atteint.
4 - La prévention
de l'exposition dans les blocs opératoires :
Du fait de la manipulation
répétée d'objets piquants, tranchants et de la fréquence
des contacts avec le sang et les liquides biologiques, les actes opératoires
sont considérés comme des procédures à haut risque
d'A.E.S.
4. 1 - Procédures
en cause et facteurs de risque :
Les différentes enquêtes
menées à ce jour montrent que 6 à 12 % des interventions
sont marquées par un A.E.S. Cependant, il existe une sous-déclaration
importante des A.E.S au bloc opératoire notamment de la part des chirurgiens
qui sont les soignants les plus exposés lors des interventions [23, 24].
Les contacts cutanéo-muqueux
sont les A.E.S les plus nombreux au bloc opératoire. Le site le plus
exposé est le visage.
Les accidents percutanés
surviennent en majorité lors de la suture des plans profonds et superficiels
et notamment lors des sutures à l'aveugle. Ce sont les mains qui sont
alors les plus exposées et plus particulièrement la main mineure
utilisée pour maintenir les plans à suturer, pour repérer
l'aiguille dans le champ opératoire et lors de la manipulation du matériel
vulnérant.
4. 2 - Les mesures de
prévention au bloc opératoire :
Afin d'assurer une protection
optimale des soignants et des soignés, le personnel travaillant au bloc
opératoire doit connaître et respecter les recommandations générales
de prévention. Ces recommandations, précisées dans les
chapitres précédents, concernent la couverture vaccinale, la formation,
les précautions générales d'hygiène, la gestion
du matériel.
Cependant, du fait de la
spécificité du travail et de l'organisation au bloc opératoire,
des mesures complémentaires doivent être envisagées en concertation
avec les chirurgiens, les responsables para-médicaux du bloc opératoire,
les personnels et le C.L.I.N.
Il est recommandé
de mettre en place :
- un cahier de relevé
des accidents intervenus lors de chaque intervention afin de connaître
le nombre et les circonstances de survenue des A.E.S. Les responsables de service
détermineront les modalités précises de relevé des
accidents et notamment la personne chargée de les notifier. L'interprétation
des données de cette surveillance, faite par le médecin du travail,
permettra de préciser les actions spécifiques à mettre
en place.
- des moyens de prévention
visant à limiter le risque de blessures tels que :
- le port d'une tenue chirurgicale
adaptée avec, notamment pour les opérateurs principaux, le port
d'une double paire de gants. Les gants doivent être changés systématiquement
après effraction ; les gants externes périodiquement au cours
de l'intervention. Une protection large du visage (masque avec visière)
et le port de casaque ayant des propriétés barrières (non-tissé,
micro-fibre ...) sont recommandés.
- l'application de techniques
opératoires qui favorisent la coordination des équipes (par exemple
: éviter que deux opérateurs ne suturent au même moment
le même site) et limitent le contact direct de la main controlatérale
de l'opérateur avec le site opératoire ou des instruments vulnérants
(par exemple : utilisation de pinces pour saisir le tissu à suturer et
l'aiguille lors de son retrait de la plaie).
- l'utilisation d'alternatives
à moindre risque d'A.E.S : agrafeuses à sutures aponévrotiques
et cutanées, sutures automatiques par pince, aiguilles courbes à
bout mousse.
- la maîtrise de la
manipulation des instruments vulnérants (piquant, tranchant).
5 - La prise
en charge des A.E.S :
Un dispositif permettant
une prise en charge rapide des A.E.S pour une éventuelle chimioprophylaxie
et un suivi prolongé des personnes exposées vis à vis de
l'ensemble des risques viraux (V.I.H, V.H.B, V.H.C) doit être organisé
et mis en oeuvre dans l'établissement conformément à la
circulaire DGS/DH/DRT N° 98-228 du 9 avril 1998 (Ciculaire DGS/DH/DRT N°
98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement
antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH)
et en ce qui concerne le risque d'hépatite C, à la conférence
de consensus "Hépatite C : dépistage et traitement"(Conférence
de consensus : "Hépatite C : diagnostic et traitement", organisée
par l'Association Française pour l'Etude du Foie et la Société
Nationale Française de Gastro-Entérologie. document disponible
auprès de l'ANAES (ex ANDEM) ). Le dispositif prévu par cette
note fait intervenir les médecins référents locaux, le
pharmacien et le médecin du travail.
6 - La surveillance
des A.E.S :
La déclaration des
A.E.S doit être faite à l'employeur (la direction de l'établissement)
et notifiée au service de médecine du travail selon les modalités
en vigueur dans l'établissement (Note d'information DGS /DH /DRT n°
666 du 28 octobre 1996 relative à la conduite à tenir pour la
prophylaxie d'une contamination par le V.I.H en cas d'accident avec exposition
au sang ou autre liquide biologique chez les professionnels de santé.)
L'interprétation
de ces données par le médecin du travail en collaboration avec
le C.L.I.N., permet d'identifier les circonstances de survenue des A.E.S (matériel
utilisé, geste effectué) et de déterminer, en concertation
avec les différents acteurs, les actions à mettre en place (information,
formation, organisation du travail, élaboration de protocoles de soins
incluant la sécurité du personnel, choix de matériel).
De nombreuses études
évoquent une sous-déclaration des A.E.S, variable selon la catégorie
professionnelle et le type d'accident. Pour obtenir un recueil exhaustif des
données il est recommandé que le médecin du travail mette
en place, dans chaque service, un système de surveillance à partir
d'un registre de relevé des accidents. Ce registre ne peut se substituer
à la déclaration officielle à l'employeur mais doit être
considéré comme un outil complémentaire de recueil de données.
7 - L'information
et la formation du personnel :
Une information globale
et par service portant sur les accidents survenus, organisée en collaboration
avec le C.L.I.N., l'équipe opérationnelle d'hygiène et
le médecin du travail permet une sensibilisation des professionnels sur
les risques encourus. Cette étape est indispensable et constitue le premier
temps de la formation.
En parallèle, une
réflexion menée en équipe concernant les accidents survenus
ainsi que l'organisation des soins (nombre de procédures à risque
prescrites, notion d'urgence, interruption des tâches) doit être
organisée par les responsables médicaux et para-médicaux
de chaque unité de soins.
Des actions d'information
et /ou de formation sur les risques encourus par les soignants et les malades,
les gestes et procédures à risques, les règles d'hygiène
à appliquer, l'utilisation des nouveaux matériels, la conduite
à tenir devant un A.E.S sont primordiales. Elles doivent concerner l'ensemble
des personnels de l'hôpital : médicaux, para-médicaux, médico-techniques.
Ces actions sont à mettre en place dans le cadre de la formation permanente
en concertation avec le C.L.I.N.
Une collaboration avec les
centres de formation (universités, instituts de formation en soins infirmiers...)
est nécessaire pour optimiser l'éducation à la prévention
des risques et l'apprentissage des procédures et techniques de soins
lors des stages.
8 - L'évaluation
des actions entreprises :
Le C.L.I.N et l'équipe
opérationnelle d'hygiène, si elle existe, en collaboration avec
le médecin du travail, définissent et mettent en place une stratégie
d'évaluation des mesures de prévention.
Cette évaluation
peut se faire à partir de l'observation des pratiques. Elle concerne
alors les dispositifs médicaux de sécurité mis en place
(utilisations, manipulations adéquates), le respect des précautions
générales d'hygiène...
Cette évaluation
peut être indirecte à partir des déclarations officielles
d'accidents et/ou des données fournies par le système de surveillance
mis en place. Elle peut permettre d'évaluer le matériel de sécurité
mis en place en étudiant le nombre d'accidents évités ou
mettre en évidence un meilleur signalement des A.E.S.
***
Je vous demande de diffuser
cette circulaire :
- Aux établissements
de santé publics et privés de votre département,
- Au conseil départemental de l'ordre des médecins de votre département,
- Aux unions régionales professionnelles dont le siège se trouve
dans votre département
Bernard KOUCHNER
--------------------------------------------------------------------------------
Annexe I :
D'après le rapport Jean Dormont - 1996. Evaluation du risque de transmission
virale d'un patient à un soignant après accident avec exposition
au sang. [16]
VIRUS
|
Risque
de transmission du patient au soignant selon le type d'accident |
Risque
selon le type de liquide biologique |
|
Exposition |
percutanée(1) |
Contact muqueux ou
peau lésée (2) |
Prouvé Possible
(3) |
Nul (4) |
V.H.B. |
2-40% |
Non quantifié,
probablement élevé par rapport au V.H.C. et V.I.H |
Sang, liquides biologiques
contenant du sang |
Sperme, sécrétions
vaginales, salive |
Urines, selles |
V.H.C. |
2,1% |
Non quantifié,
transmission par cette voie non documentée mais plausible |
Sang, liquides biologiques
contenant du sang |
sperme, sécrétions
vaginales, salive |
Urines, selles |
V.I.H. |
0,32% |
0,04% |
Sang, liquides biologiques
contenant du sang |
Sperme, sécrétions
vaginales, LCR, liquide pleural, amniotique |
Salive, urines, selles |
1 - V.H.B.
= estimation d'une fourchette de risque à partir des données de
la littérature : 2 à 10% si patient Ag HBe- ; 10% à 40%
si patient AgHBe +
V.H.C. = méta-analyse
de la littérature (Puro V., Petrosillo N., Ippolito G., Jagger J. Colloque
de l' Association internationale de la sécurité sociale secteur
santé : "Infections transmissibles par le sang. Risques professionnels
et prévention". Paris , 8 et 9 juin 1995, abstract A8.)
V.I.H. = méta-analyse
des études réalisées (Heptonstall J., Gill N. Occupational
transmission of HIV. Unpublished report of the PHLS, Dec. 1995, London, United
Kingdom).
2 - V.I.H. = Méta-analyse
(Heptonstall J., Gill N. Occupational transmission of HIV. Unpublished report
of the PHLS, Dec. 1995, London, United Kingdom).
3 - Ces liquides n'ont jamais
été impliqués dans des contaminations professionnelles
mais peuvent être considérés comme sources potentielles
car il contiennent le virus et/ou ont été impliqués dans
d'autres modes de transmission.
4 - Dans ces liquides, le
virus est habituellement indétectable ou en concentration trop faible
pour entraîner une contamination.
--------------------------------------------------------------------------------
Annexe II :
Les Précautions générales d'hygiène ou Précautions
"Standard" à respecter lors de soins à tout patient.
Recommandations
|
Si contact
avec du sang ou liquide biologique(*) |
- Après piqûre,
blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.
- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant
|
Lavage
et/ou désinfection des mains |
- Après le
retrait des gants, entre deux patients, deux activités. |
Port de
gants |
Les
gants doivent être changés entre deux patients, deux activités.
- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d'origine humaine,
les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à
l'occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture,
pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements
sanguins...) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements
biologiques, linge et matériel souillés...
OU
- lors
des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions.
|
Port de
surblouses, lunettes, masques |
- Si les soins ou manipulations
exposent à un risque de projection ou d'aérosolisation de
sang, ou tout autre produit d'origine humaine (aspiration, endoscopie, actes
opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés
...). |
Matériel
souillé |
- Matériel piquant
tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne
pas les désadapter à la main, déposer immédiatement
après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur
adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau
maximal de remplissage est vérifié.
- Matériel réutilisable : manipuler avec précautions
ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d'origine
humaine. |
|
- Vérifier que
le matériel a subi une procédure d'entretien (stérilisation
ou désinfection) appropriée avant d'être réutilisé.
|
Surfaces
souillées |
- Nettoyer puis désinfecter
avec de l'eau de Javel à 12° chl fraîchement diluée
au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces
souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou
tout autre produit d'origine humaine. |
Transport
de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés |
- Les prélèvements
biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou
tout autre produit d'origine humaine doivent être évacués
du service dans un emballage étanche, fermé. |
* -Circulaire DGS/DH/DRT
N° 98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre
d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission
du VIH.
--------------------------------------------------------------------------------
REFERENCES
1 - Puro V. Risk of hepatitis
C seroconversion after occupational exposures in health care workers. Am J Infect
Control 1995;23:273-277.
2 - Poignet J.L, Litchinko
M.B, Huo J.F. Infection par le V.I.H en hémodialyse : facteurs de risques,
infections professionnelles en Ile-De-France. Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire 1995;37:166-167.
3 - Kiyosawa K., Mitsui,
Puro V. Occupational hepatitis C virus infection in italian health care workers.
American Journal of Public Health 1995;85:1272.
4 - Lot F., Abiteboul D.
Infections professionnelles par le V.I.H en France chez le personnel de santé.
Le point au 30 juin 1995. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 1995;44:193-194.
5 - Schvarcz R. Prevention
of nosocomial transmission of hepatite C virus. Lancet 1995;346:190.
6 - Andrieu J., Barny S.,
Colardelle P., Maisonneuve P., Giraud V., Robin E., et al. Prévalence
et facteurs de risque de l'infection par le virus de l'hépatite C dans
une population hospitalisée en Gastroentérologie. Rôle des
biopsies per-endoscopiques. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:340-345.
7 - Desenclos J.C, Bourdiol-Razes
M., Jaffredo F., Brechot C. Transmission nosocomiale du V.H.C documentée
lors de l'investigation d'une épidémie hospitalière. Rapport
d'enquête Réseau National de Santé Publique, hôpital
St Maurice, D.D.A.S.S. de l'Hérault, INSERM U 370, Paris. Juillet 1995.
8 - Lunel F., Robert C.,
Munier P., Cadranel JF., Fretz C., Perrin M., et al. Hepatitis virus infections
in heart transplant recipients. Biomed Pharmacother 1995;49:125-129.
9 - Bell D.M. Preventing
bloodborne pathogen transmission from health care workers to patients. The CDC
perspective. Surgical Clinics of North America 1995;75:1189-1203.
10 - The Incident Investigation
Teams et al. Transmission of hepatitis B to patients from four infected surgeons
without hepatitis B e antigen. N Engl Med J 1997;336:178-184.
11 - Harpaz R., Von Seidlein
L., Averhoff F.M, et al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients
from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N Engl J Med
1996;334:549-554.
12 - Réseau National
de Santé Public, Hôpital St Germain en Laye, CCLIN Paris-Nord,
D.D.A.S.S Yvelines. Evaluation du risque de transmission du V.I.H par un chirurgien
à l'hôpital de St Germain en Laye. Rapport à la Direction
Générale de la Santé Décembre 1996.
13 - Esteban J.L., Gomez
J., Martell M., Cabot B., Quer J. et al. Transmission of hepatitis C virus by
a cardiac surgeon. N Engl J Med 1996;336:555-560.
14 - G.E.R.E.S Surveillance
des accidents avec exposition au sang. Rapport 1993-1994.
15 - Fleury L. Epidémiologie
de l'évolution des accidents d'exposition au sang : surveillance des
A.E.S - C.C.L.I.N Paris-Nord / GERES - 1995. Compte rendu 8ème journée
du GERES, 31 janvier 1997.
16 - Dormont J. Prise en
charge des personnes atteintes par le V.I.H. Rapport 1996. Paris :Médecine
Scientifique Flammarion 1996:118-131.
17 - CDC. Etude cas-témoin
sur les séroconversions V.I.H chez le personnel de santé après
exposition percutanée à du sang contaminé. Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire 1996;18:81- 82.
18 - Guerin N., Nicolas
L., Aufère A. Impact des recommandations sur la couverture vaccinale
contre l'hépatite B. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 1996;27:119-120.
19 - Desenclos J.C., Dubois
F., Couturier E., Pilloner E., Roudot-Thoraval F., Guignard E. et al. Estimation
du nombre de sujets infectés par le V.H.C en France 1994, 1995. Bulletin
Epidémiologique Hebdomadaire 1996;5:22-23.
20 - G.E.R.E.S