NOR : MESP0130723C
(Texte non
paru au Journal officiel)
Date d'application
: pour diffusion et mise en oeuvre immédiate.
Textes de référence : décret n° 99-362 du 6 mai 1999 fixant les modalités de
transmission à l'autorité sanitaire de données individuelles concernant les
maladies visées à l'article L. 11 du code de la santé publique et modifiant
le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) ;
décret n° 2001-437 du 16 mai 2001 fixant les modalités de transmission à l'autorité
sanitaire de données individuelles concernant les maladies visées à l'article
L. 3113-1 du code de la santé publique et modifiant les articles R. 11-2, R. 11-3
du code de la santé publique (2e partie : décrets en Conseil d'Etat) ; avis
du Conseil supérieur d'hygiène public de France du 10 mars 2000 sur la conduite
immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de Purpura fulminans et sur la
définition des cas de méningite à méningocoques et de méningococcémie dans l'entourage
desquels une prophylaxie doit être envisagée et qui doivent être notifiés à
l'autorité sanitaire ; circulaire DGS/SD5C/2001/543 du 9 novembre 2001 relative
aux mesures de prophylaxie dans l'entourage d'un cas d'infection systémique
à méningocoque de sérogroupe Y ou W135.
Textes abrogés : circulaire DGS/PGE/1 C du 5 février 1990 relative à la prophylaxie
des infections à méningocoque ; circulaire n° 2000/368 du 3 juillet 2000 relative
aux mesures de prophylaxie dans l'entourage d'un cas d'infection systémique
à méningocoque de sérogroupe Y ou W135.
Annexes : avis du Conseil supérieur d'hygiène public de France du 10 mars 2000.
Références bibliographiques. Détection et caractérisation de Neisseria meningitidis
par PCR modalités pratiques.
La ministre
de l'emploi et la solidarité, le ministre délégué à la santé à Mesdames et Messieurs
les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales
[pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales
et de l'hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets
de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales
[pour attribution])
SOMMAIRE
Présentation
de la circulaire
Fiche n° 1. - Les infections invasives à méningocoques
1.1. Histoire naturelle de l'infection méningococcique
1.2. Epidémiologie des infections invasives à méningocoque
Fiche n° 2. - Prise en charge d'un cas d'infection
invasive à méningocoque
2.1. Définition des cas d'infection invasive à méningocoque
2.2. Conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de Purpura fulminans
2.3. Conduite à tenir vis-à-vis du malade à l'hôpital
2.4. Signalement et notification
Fiche n° 3. - Prophylaxie autour d'un cas d'infection
invasive à méningocoque
3.1. La chimioprophylaxie
3.2. La vaccination anti méningococcique
3.3. Mesures inefficaces et inutiles
Fiche n° 4. - Conduite à tenir devant des cas groupés
ou devant une épidémie d'infection invasive à méningocoque
4.1. Critères de définition des cas groupés ou d'une épidémie
4.2. Actions immédiates à mettre en place par la DDASS
4.3. Mise en place d'une cellule d'aide à la décision
4.4. Communication
Fiche n° 5. - Remboursement des prophylaxies antiméningococciques
5.1. Prise en charge du vaccin antiméningococcique
5.2. Prise en charge de l'antibiothérapie
5.3. Remboursement des frais engagés par les DDASS
Annexes : Sommaire
Annexe I. - Avis du Conseil supérieur d'hygiène
publique de France
section des maladies transmissibles du 10 mars 2000
Annexe II. - Références bibliographiques
Annexe III. - Détection et caractérisation de Neisseria
meningitidis
par PCR.
Modalités
pratiques
La circulaire DGS/PGE/1 C du 5 février 1990 précisait les conditions de prise
en charge des infections à méningocoques et la conduite à tenir autour des cas.
Des situations nouvelles ont posé des problèmes dans la mise en oeuvre de cette
circulaire, notamment en ce qui concerne la définition et l'identification des
sujets contacts. Ces situations ont conduit progressivement à un élargissement
de la prescription de chimioprophylaxie qu'il convient de maîtriser afin d'éviter
l'apparition de résistance aux antibiotiques utilisés. Par ailleurs des évolutions
sont intervenues tant dans les techniques diagnostiques et thérapeutiques, que
dans la définition des cas d'infection nécessitant la mise en place d'une prophylaxie.
La présente circulaire a été élaborée après consultation du Conseil supérieur
d'hygiène publique de France. Elle abroge la circulaire DGS/PGE/1 C du 5 février 1990.
Les objectifs poursuivis sont de réduire la létalité des infections invasives
à méningocoque, d'empêcher l'apparition de la maladie chez les sujets contacts,
de rompre la chaîne de transmission d'une souche virulente dans la population
par l'intermédiaire de porteurs sains et de rationaliser la prophylaxie.
Cette nouvelle circulaire, après une présentation des données actuelles microbiologiques
et épidémiologiques (fiche 1), précise les critères de définition des cas d'infection
invasive à méningocoque ainsi que la conduite à tenir immédiate en cas de suspicion
de purpura fulminans (fiche 2). Elle définit les modalités d'identification
des sujets contacts et formalise les procédures d'intervention à leur niveau
(fiche 3). Elle détermine les actions à mettre en place par les différents acteurs,
lors de cas groupés ou devant une épidémie (fiche 4). De plus elle expose les
modalités de prise en charge et de remboursement des prophylaxies (fiche 5).
Pour être efficaces, les mesures de prophylaxie doivent être entreprises le
plus rapidement possible. Ceci impose une mobilisation de tous les acteurs :
du médecin et du biologiste qui font le diagnostic clinique ou biologique, des
services de la DDASS et des collectivités (médecins inspecteurs de la DDASS,
médecins de l'Education nationale, de crèche, de protection maternelle et infantile) (1).
A l'initiative de la DDASS, en collaboration avec les différents partenaires
concernés, des procédures de gestion seront préétablies et validées.
Vous voudrez bien diffuser cette circulaire dans les plus brefs délais :
aux établissements de
santé publics et privés ;
aux conseils départementaux
de l'ordre des médecins et des pharmaciens ;
aux services de promotion
de la santé en faveur des élèves ;
au conseil général,
notamment aux services de protection maternelle et infantile, pour diffusion
aux services d'accueil de l'enfance ;
aux municipalités pour
diffusion à leurs services d'hygiène et de santé et leurs établissements d'accueil
de l'enfance ;
aux établissements d'accueil
de l'enfance agréés par le ministère de la jeunesse et des sports.
Le directeur
générale de la santé,
Pr. L. Abenhaim
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
FICHE
N° 1. - LES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE
1.1. Histoire naturelle de l'infection méningococcique
1.1.1. Histoire naturelle
Le réservoir
de Neisseria meningitidis est constitué par le nasopharynx de l'homme. Deux
points sont essentiels pour comprendre l'épidémiologie des infections par Neisseria
meningitidis :
- le méningocoque est strictement
humain et n'est jamais isolé en dehors de l'homme ;
- la bactérie ne survit
pas dans le milieu extérieur.
Ceci a pour
corollaire que la transmission ne peut donc être qu'inter humaine et directe
de personne à personne par les sécrétions oro-pharyngées.
Dans la majorité des cas, lorsqu'une personne est contaminée, il y a une simple
colonisation du nasopharynx, sans autre conséquence. Cette personne est porteur
asymptomatique. La durée de ce portage est variable, allant de quelques jours
à quelques semaines voire plusieurs mois. Le taux de porteurs asymptomatiques
est lui aussi très variable d'une population à l'autre et d'une période de l'année
à l'autre. Ce taux peut varier de 5 à 50 % lorsqu'il existe une grande promiscuité
(militaires dans une caserne par exemple). Ce taux est relativement élevé comparé
à la faible incidence de la maladie qui est de l'ordre de 1/100 000 habitants/an
en France. Ceci souligne bien que la dissémination systémique des bactéries
(septicémie, méningite, arthrite, péricardite) à partir du portage reste un
accident ponctuel. Ce n'est donc qu'exceptionnellement que la bactérie va se
propager à partir du nasopharynx et envahir le sang circulant pour donner lieu
à une septicémie et/ou une méningite. Les raisons qui font qu'un isolat devient
pathogène sont méconnues ; il est très probable que certaines souches sont plus
aptes que d'autres à provoquer une infection systémique. Il est également probable
qu'à côté du facteur souche, il existe aussi dans la survenue d'une infection
à méningocoque une susceptibilité individuelle et des facteurs favorisants (notamment
infections virales respiratoires concomitantes telles que la grippe).
En conclusion, il faut retenir que la transmission du méningocoque est associée
à une exposition proche et répétée aux sécrétions oro-pharyngées contaminantes
et qu'en l'état actuel des connaissances il est impossible d'identifier les
personnes à risque de développer la maladie. Les mesures préventives autour
d'un cas visent donc à traiter les personnes qui peuvent être contaminées par
la personne malade, en sachant que, néanmoins, le risque de devenir malade pour
ces personnes est très faible.
1.1.2. Caractérisation
des souches
Les souches
de N. meningitidis sont typées à l'aide d'anticorps contre les antigènes de
capsule (sérogroupe), puis les protéines de membrane, porB (sérotype) et porA
(séro-soustype). L'ensemble sérogroupe, sérotype et séro-soustype détermine
la formule antigénique de la souche et permet une première comparaison entre
différents isolats. La comparaison des souches de méningocoque a récemment bénéficié
de l'apport de nouvelles techniques génétiques de caractérisation.
La technique de référence actuelle est le « Multi Locus Sequence Typing » (MLST).
Toutes ces techniques sont basées sur la comparaison des séquences de gènes
variables et dont les produits sont soumis à la pression de sélection de l'environnement.
Les différences de séquences dans ces gènes résultent donc des seules altérations
génétiques accumulées au cours des générations bactériennes. Ainsi, deux souches
différentes auront des séquences très divergentes alors que deux souches proches
auront des séquences voisines voire identiques.
La caractérisation génotypique d'un nombre important de souches a permis de
montrer que les méningocoques peuvent être regroupés en complexes à l'intérieur
desquels les souches sont très proches, ces complexes sont dénommés complexes
clonaux. L'analyse d'isolats de patients montre que les souches qui peuvent
être considérées comme « virulentes » (fréquemment impliquées dans des épidémies)
appartiennent en fait à un nombre limité de complexes clonaux. Ceci laisse supposer
que les souches de ces complexes possèdent des facteurs essentiels pour la «
virulence » de N. meningitidis. Le polysaccharide capsulaire n'est que l'un
de ces facteurs de virulence essentiels qui permet la survie des bactéries dans
le sang. La caractérisation de ce polysaccharide permet d'individualiser plusieurs
groupes (sérogroupes) dont les principaux sont A, B, C, Y et W 135, incriminés
dans 90 % des infections invasives. Un même complexe clonal, composé de souches
très proches, comporte des souches de sérogroupe capsulaire différent. Le sérogroupe
capsulaire peut donc varier. C'est ainsi qu'au cours d'une épidémie récente
en République tchèque une commutation des souches de sérogroupe B en souches
de sérogroupe C a pu être observée.
1.1.3. Diagnostic
étiologique des infections à méningocoque
par amplification directe de l'ADN génomique de N.meningitidis par PCR
Dans les cas
où le diagnostic étiologique d'une infection méningococcique (voir définition
des cas en 2.1) n'a pas pu être établi du fait d'un échec de la culture, il
est possible de tenter de mettre en évidence l'ADN bactérien par amplification
génique par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR).
L'approche globale de diagnostic et de caractérisation de N. meningitidis, est
fondée sur l'amplification de plusieurs gènes, directement à partir des prélèvements
de sang, de liquide céphalo-rachidien, liquide de ponction d'arthrite, de péricardite,
biopsie de lésion purpurique (voir les conditions d'envoi des prélèvements en
annexe). Elle permet d'obtenir l'identification de N. meningitidis par l'amplification
du gène crgA, puis la prédiction du sérogroupe par amplification du gène siaD,
codant pour la biosynthèse de la capsule des sérogroupes B, C, Y/W135, et par
l'amplification du gène mynB de la biosynthèse des polyosides capsulaires du
sérogroupe A.
Cependant, la PCR ne peut pas être d'emblée proposée comme alternative à la
culture, car cette dernière demeure indispensable à la réalisation de l'antibiogramme,
aucune technique génotypique ne permettant actuellement de prédire le niveau
de résistance aux différents antibiotiques.
1.2.
Epidémiologie des infections invasives à méningocoque
1.2.1. Cas d'infections invasives à méningocoque
L'incidence
des infections à méningocoques déclarées (2) en France, qui atteignait 4/100
000 habitants à la fin des années 1970, a fortement diminué se situant depuis
1987 au dessous de 1 cas pour 100 000 habitants. Depuis 1996, on observe une
augmentation du nombre de cas de 13 % par an en moyenne (données au bilan 2000).
L'incidence en 2000 corrigée pour la sous déclaration était de 1,16/ 100 000,
ce qui situe la France dans les pays présentant les plus faibles taux d'incidence.
Les infections à méningocoques atteignent principalement les enfants et adolescents.
Sur les 3301 cas déclarés entre 1990 et 1999, 15 % sont survenus chez des enfants
âgés de moins de 1 an, 26 % chez les 1 à 4 ans, 12 % chez les 5 à 9 ans, 8 %
chez les 10 à 14 ans, 15 % chez les 15 à 19 ans, et 24 % chez les 20 ans et
plus.
Il existe une répartition saisonnière des infections à méningocoques avec une
augmentation des cas en automne et en hiver et une diminution à partir du printemps.
Depuis 1997, les variations saisonnières sont moins marquées qu'auparavant.
Des cas groupés, dus à des génotypes distincts, avec un taux d'incidence élevé
peuvent être le fait de cofacteurs indépendants de la nature du méningocoque
en cause et peuvent faire l'objet d'investigations épidémiologiques in situ
afin d'identifier des facteurs favorisants.
Les cas sont répartis sur l'ensemble du territoire français avec des variations
d'incidence selon les départements. En 2000, les taux d'incidence par département
étaient compris entre 0 à 2,9 cas pour 100 000 habitants. Dans certains départements,
des foyers d'hyperendémie peuvent persister pendant plusieurs semaines, mois
ou années.
De 1990 à 1999, les sérogroupes les plus souvent isolés étaient le sérogroupe
B : 67 % des cas, et le sérogroupe C : 28 %. Le sérogroupe A et les sérogroupes
rares (29E, X, Y, W135 et Z), représentaient respectivement 2 et 3 % des cas.
Au cours des 10 dernières années, parmi les cas pour lesquels l'évolution était
connue, le taux de létalité des cas confirmés était de 11 % et le taux de séquelles
graves de 5 %.
1.2.2. Les
cas secondaires
Ce sont les
cas d'infection invasive à méningocoque chez des sujets ayant été en relation
avec un autre cas d'infection invasive à méningocoque (cas index) dans les 10 jours
précédant l'hospitalisation du cas index. Le délai de survenue de la maladie
du ou des cas secondaires doit être supérieur à 24 heures. Depuis 1990, les
cas secondaires représentent 1 à 2 % de l'ensemble des cas déclarés, soit entre
3 et 7 cas par an. Plus de 90 % des cas secondaires surviennent chez les moins
de 25 ans. En 1998 et 1999, 46 % des cas secondaires sont survenus dans le milieu
familial, 23 % en milieu scolaire et 31 % lors de contacts non précisés.
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
FICHE
N° 2. - PRISE EN CHARGE D'UN CAS D'INFECTION
INVASIVE À MENINGOCOQUE
2.1. Définition des cas d'infection invasive à méningocoque
Conformément
à l'avis du CSHPF du 10 mars 2000, est considéré comme cas d'infection invasive
à méningocoque tout cas remplissant l'une au moins des cinq conditions suivantes
:
1. Isolement bactériologique de méningocoques à partir d'un site normalement
stérile (sang, L.C.R., liquide articulaire, liquide pleural, liquide péricardique)
OU à partir d'une lésion cutanée purpurique ;
2. Présence de diplocoques gram négatif à l'examen direct du LCR ;
3. LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à l'exclusion de l'isolement
d'une autre bactérie) et présence d'éléments purpuriques cutanés quel que soit
leur type ;
4. LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à l'exclusion de l'isolement
d'une autre bactérie) et présence d'antigène soluble méningococcique dans le
LCR, le sang ou les urines ;
5. Présence d'un purpura fulminans (purpura dont les éléments s'étendent rapidement
en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique
de plus de trois millimètres de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère,
non attribué à une autre étiologie).
Tout cas répondant à ces critères doit être signalé sans délai et par tout moyen
à l'autorité sanitaire afin de réaliser l'analyse des sujets contacts et que
soit mise en oeuvre la prophylaxie dans l'entourage. Ces critères seront retenus
pour la définition des cas dans la nouvelle fiche de notification. Jusqu'à parution
de l'arrêté fixant le contenu de la nouvelle fiche, celle existante reste en
vigueur.
En dehors des cas répondant à ces définitions, il n'y a pas lieu de réaliser
une prophylaxie dans l'entourage d'un malade, y compris dans les infections
pour lesquelles une souche de méningocoque a été isolée dans la gorge ou les
bronches.
2.2.
Conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique
de purpura fulminans
Conformément
à l'avis du CSHPF du 10 mars 2000 (cf. annexe I), en dehors du milieu hospitalier,
tout malade présentant des signes infectieux et à l'examen clinique, lorsqu'il
a été totalement dénudé, un purpura comportant au moins un élément nécrotique
ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres, doit immédiatement
recevoir une première dose d'un traitement antibiotique approprié aux infections
à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie
intramusculaire, et quel que soit l'état hémodynamique du patient.
Le malade doit être transféré d'urgence à l'hôpital. L'intervention d'une équipe
médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve que son délai d'intervention
soit inférieur à 20 minutes. Dans tous les cas, les urgences de l'hôpital doivent
être alertées de l'arrivée d'un cas suspect de purpura fulminans, afin que son
accueil puisse être préparé.
2.3.
Conduite à tenir vis-à-vis du malade à l'hôpital
Les examens
offrant le maximum de chance d'isoler la bactérie et d'identifier le sérogroupe
doivent être effectués : ponction lombaire, hémoculture, recherche d'antigène
solubles dans le LCR, le sang et les urines. En cas de décès avant la ponction
lombaire, celle-ci doit être effectuée en post mortem pour pouvoir affirmer
le diagnostic étiologique. Le sérogroupage de la souche doit être effectué sans
exception dès l'isolement de la bactérie. La souche doit être systématiquement
envoyée au Centre national de référence des méningocoques, dans les meilleurs
délais.
A la suite de l'antibiothérapie à but curatif, il n'y a pas lieu de prescrire
un traitement prophylactique complémentaire si le malade a été traité par une
céphalosporine de 3e génération. Par contre s'il est traité par une autre famille
d'antibiotique, un traitement prophylactique complémentaire par rifampicine
pendant 2 jours doit lui être administré dès qu'il est en état de le prendre
per os.
2.4.
Signalement et notification
2.4.1. Le signalement
(Art. R. 11-3 code de la santé publique modifié
par le décret n° 2001-437 du 16 mai 2001)
Afin que la
DDASS évalue les mesures de prophylaxie à prévoir et organise leur mise en oeuvre,
les infections invasives à méningocoques doivent être signalées sans délai au
médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DDASS par le médecin qui constate
le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire d'analyse de
biologie médicale ou par celui du service de biologie.
Il revient à la DDASS d'organiser en interne la permanence du dispositif de
signalement et de gestion.
2.4.2. La
notification
(art. R. 11-2 du code de la santé publique modifié
par le décret n° 2001-437 du 16 mai 2001)
Afin d'assurer
le suivi épidémiologique des infections invasives à méningocoque, une fiche
de notification dont le contenu est fixé par arrêté doit être transmise par
le médecin qui constate le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire
d'analyse de biologie médicale ou par celui du service de biologie à la DDASS.
FICHE
N° 3. - PROPHYLAXIE AUTOUR D'UN CAS D'INFECTION
INVASIVE À MÉNINGOCOQUE
3.1.
La chimioprophylaxie
3.1.1. Objectifs
La prévention
des cas secondaires d'infection à méningocoque repose sur la chimioprophylaxie
des sujets contacts. L'objectif de la chimioprophylaxie administrée en urgence
est d'éliminer un éventuel portage nouvellement acquis chez les sujets susceptibles
d'avoir été exposés aux sécrétions oro-pharyngées du patient et de prévenir
la diffusion par des porteurs sains d'une souche pathogène dans la population.
Entre 1990 et 1999, le nombre de personnes recevant une chimioprophylaxie dans
l'entourage d'un cas a augmenté progressivement sans qu'aucune nouvelle donnée
scientifique ni recommandation nouvelle ne justifient cette tendance. Dans l'entourage
familial d'un cas, la médiane du nombre de personnes traitées a augmenté de
4 à 5 et la moyenne de 5 à 8 personnes ; dans la collectivité, la médiane a
augmenté de 19 à 36 et la moyenne de 42 à 70 (données de la déclaration obligatoire
1990-1999). Malgré cette extension de la chimioprophylaxie, la proportion de
cas secondaires demeure stable depuis 1990, soit 1 à 2 % de l'ensemble des cas
déclarés. Le nombre de plus en plus important de personnes recevant un traitement
antibiotique court à visée préventive risque d'entraîner l'apparition de résistances
des Neisseria meningitidis, mais aussi d'autres espèces bactériennes, comme
le pneumocoque ou les bacilles de la tuberculose. Il est donc nécessaire de
bien définir les sujets contacts pour lesquels une prophylaxie devra être mise
en place (cf. 3.3).
3.1.2. Conduite
à tenir pour la mise en oeuvre
d'une chimioprophylaxie autour d'un cas
Le médecin
de ville ou le médecin hospitalier, en liaison avec le médecin inspecteur de
santé publique de la DDASS, est chargé d'identifier les contacts familiaux du
malade et de proposer une chimioprophylaxie à l'ensemble des personnes de l'entourage
familial du cas. Le MISP de la DDASS est chargé, en liaison avec les services
concernés (service de promotion de la santé en faveur des élèves, conseil général...)
:
- d'identifier les contacts
extra-familiaux ;
- de coordonner la mise
en place de la chimioprophylaxie dans la collectivité fréquentée par le cas
si nécessaire ;
- de s'assurer que tout
a été mis en oeuvre pour retrouver et informer les sujets contacts familiaux
et extra-familiaux et que ces personnes ont accès aux soins ;
- de s'assurer que la souche
isolée chez le malade a été envoyée au CNR ;
- de s'assurer, lors de
la délivrance de la chimioprophylaxie, de l'information des personnes répondant
à la définition des sujets contacts afin qu'elles consultent un médecin en
cas de troubles évocateurs d'une infection ;
- de prévenir la direction
générale de la santé quand :
a) Le malade
est un ressortissant d'un pays étranger ;
b) des sujets contacts sont partis dans un pays étranger ;
c) des sujets contacts sont dispersés dans plusieurs départements.
3.1.3. Définition
des sujets contacts
L'élément
indispensable pour la transmission du méningocoque est l'existence d'un contact
direct avec les sécrétions oro-pharyngées d'un sujet infecté.
Certains facteurs sont nécessaires à la transmission des méningocoques ou peuvent
la favoriser :
- la proximité : on admet
que la transmission orale des sécrétions oro-pharyngées nécessite une distance
de moins de 1 mètre entre une personne infectée et une personne réceptrice
(du fait de la faible survie du méningocoque dans l'air) ;
- la durée du contact :
lors d'un contact bouche à bouche, le temps de contact importe peu. Lorsqu'il
s'agit de contacts rapprochés (moins d'un mètre) sans contact buccal, la probabilité
de transmission des sécrétions oro-pharyngées augmente avec la fréquence et
la durée du contact ;
- l'irritation de la muqueuse
oro-pharyngée du sujet infecté peut provoquer la toux et favoriser la projection
des particules salivaires contaminantes.
Tableau
n° 1 : arbre de décision pour l'administration d'une prophylaxie
autour d'un cas d'infection invasive à méningocoque
|
SITUATIONS
pour lesquelles une chimioprophylaxie est recommandée |
SITUATIONS
nécessitant une évaluation
des conditions du contact * |
SITUATIONS
pour lesquelles une chimioprophylaxie n'est pas recommandée |
Entourage
proche |
|
|
|
|
Milieu
familial |
Personnes
vivant avec le cas |
Réunion
familiale impliquant des jeunes enfants * |
|
Milieu
extra familial |
Flirt
Amis intimes |
Sport
de combat
Sport collectif impliquant des contacts physiques durables ou répétés
|
Sports
ou activités collectives sans contacts physiques
Soirée et repas entre amis |
|
Collectivité
d'enfants |
|
Crèche
|
Tous
les enfants et personnel de la section |
|
Personnels
et enfants des sections n'ayant aucune relation avec le cas |
Halte-garderie
|
Tous
les enfants et personnel de la section du cas |
|
|
Centre
aéré |
Amis
intimes
Enfants ayant partagé les mêmes activités |
|
Voisins
de réfectoire |
Centres
ou camps de vacances |
Sujets
ayant dormi dans la même chambre
Amis intimes |
|
Toutes
les autres personnes du centre ou du camp |
|
Milieu
scolaire
|
|
Ecole
préélémentaire |
Tous
les enfants et personnel de la classe du cas
Les classes ayant eu des activités partagées |
|
|
Ecole élémentaire |
Voisins
de classe |
|
Autres
élèves et professeurs
Enfants ayant partagé la cour de récréation
Elèves de la classe de la fratrie
Camarades de bus scolaire
Voisins de réfectoire |
Collège
Lycée |
Voisins
de classe |
|
Autres
élèves et professeurs
Camarades de bus scolaire
Voisins de réfectoire |
Université
|
|
|
Les
étudiants et professeurs |
Internes
|
Sujets
ayant dormi dans la même chambre
Amis intimes |
|
Toutes
les autres personnes de l'institution |
|
Situations
impliquant des adultes |
|
Prise
en charge médicale d'un malade |
Personnes
ayant réalisé le bouche à bouche ou une intubation endo-trachéale sans
masque de protection |
|
Toutes
les autres personnes de l'équipe hospitalière
Le personnel de laboratoire de biologie (1)
Les pompiers et ambulanciers
Les voisins de chambre du cas |
Soirée
dansante, boîte de nuit |
|
Personnes
ayant eu un contact proche et prolongé * |
Personnes
ayant fréquenté le lieu |
Lieux
publics (café, restaurant, magasin) |
|
|
Les
clients et le personnel présents en même temps que le cas |
Voyage
en avion, bus, train |
Personnes
occupant les 2 sièges directement voisins avec le cas pendant plus de
8 heures |
|
Personnes
ayant occupé les sièges situés à distance du cas même si la durée excède
8 heures |
Personnes
vivant en institution |
Personnes
partageant la même chambre |
|
Toutes
autres personnes de l'institution |
Locaux
professionnels |
|
|
Les
personnes travaillant dans les mêmes locaux
|
(1)
le risque d'exposition du personnel de laboratoire au méningocoque,
pathogène de classe 2, reste limité au cas de souillure des muqueuses
oculaires, nasales ou buccales. |
Situations pour lesquelles les circonstances précises d'exposition doivent être
évaluées :
Réunion familiale : Si les contacts du malade avec les enfants ont été proches
et prolongés, ceux-ci doivent recevoir la chimioprophylaxie.
Certains sports de combat comme le judo ou la lutte impliquent un contact physique
prolongé avec risque de transmission des particules oro-pharyngées. Les partenaires
du malade devront recevoir la chimioprophylaxie. De même, à l'occasion de certains
sports collectifs comme le rugby, des contacts physiques prolongés avec risque
de transmission des particules oro-pharyngées peuvent survenir par exemple lors
des mêlées. Les partenaires de la mêlée devront recevoir la chimioprophylaxie.
Lors d'une soirée dansante, si les danseurs se trouvent à moins d'un mètre les
uns des autres et que cette situation se prolonge pendant plusieurs heures, les
personnes ayant dansé avec le malade devront recevoir la chimioprophylaxie.
Dans les établissements scolaires, écoles élémentaires, collèges et lycées :
2 cas d'infection à méningocoque dans une même classe : la prophylaxie est recommandée
pour toute la classe ;
2 cas d'infection à méningocoque dans 2 classes différentes : il faut considérer
chaque malade comme un cas isolé et appliquer les recommandations de la prophylaxie
autour d'un cas, soit la prophylaxie pour les voisins de classe ;
3 cas ou plus dans au moins 2 classes différentes : la situation se rapporte à
la fiche 4 « conduite à tenir devant des cas groupés ou une épidémie d'infections
invasives à méningocoque ».
Dans les autres situations, sauf circonstances exceptionnelles, les autres personnes
ne sont pas considérées comme étant des sujets susceptibles d'avoir été exposés
aux sécrétions oro-pharyngées d'un malade et ne doivent pas faire l'objet de mesures
de prophylaxie. Ce sont, plus généralement, les personnes qui, tout en ayant fréquenté
le même lieu que le malade dans les 10 jours précédant le début de la maladie,
n'ont pas eu de contact face à face suffisamment proche et prolongé pour que le
risque de transmission du méningocoque puisse être considéré comme supérieur à
celui qui existe dans la population générale.
3.1.4. Délai
de prise en charge des sujets contacts
Le délai d'incubation
des infections à méningocoque varie entre 2 et 10 jours ; la maladie se développe
en moyenne dans les 7 jours suivant l'acquisition du portage. Le délai de développement
d'un taux protecteur d'anticorps varie de 5 à 12 jours après l'acquisition du
méningocoque.
En fonction de ces éléments : la chimioprophylaxie doit être réalisée dans les
plus brefs délais, autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic
de cas d'infection invasive à méningocoque (§2-1), et n'a plus d'intérêt au-delà
d'un délai de 10 jours après le dernier contact avec le cas, compte tenu du
délai d'incubation. Ceci impose que le cas soit signalé immédiatement au médecin
de la DDASS.
3.1.5. Chimioprophylaxie
chez des sujets contacts
L'antibiotique
administré autour d'un malade d'infection invasive à méningocoque doit être
efficace sur Neisseria meningitidis et ne doit pas sélectionner de souches résistantes.
Il doit atteindre des concentrations salivaires supérieures à la concentration
minimale inhibitrice (CMI) pour Neisseria meningitidis. Son action doit être
rapide et prolongée dans le temps. Il ne doit pas décapiter une éventuelle infection
invasive. Il doit être bien toléré et avec peu de contre-indications. Il doit
être d'un emploi pratique avec un traitement de courte durée. Le médicament
qui répond le mieux à ces critères est la rifampicine qui réduit le portage
avec un succès de 75 à 98 % une semaine après le traitement, le taux de réacquisition
étant faible, d'environ 10 % au bout d'un mois. Depuis plus de 10 ans on peut
constater que cette antibioprophylaxie est efficace puisque les cas secondaires
ont été inférieurs à 2 %. Il est important de ne pas faire une utilisation abusive
de la rifampicine en prophylaxie compte tenu de son rôle primordial dans le
traitement de la tuberculose. En cas de contre-indication à la rifampicine,
la spiramycine est recommandée. Elle a des taux salivaires élevés : elle nécessite
un traitement de 5 jours pour obtenir une efficacité de 85 %. D'autres antibiotiques
sont à l'étude, mais en l'état actuel des données, la rifampicine reste le traitement
recommandé.
Schéma de
la chimioprophylaxie
Elle doit
être administrée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 heures
à 48 heures après le diagnostic et en tout état de cause, au plus tard dans
les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Rifampicine par voie orale, pendant 2 jours à la dose suivante :
Adulte : 600 mg, 2 fois par jour,
Nourrisson et enfant (1 mois à 15 ans) : 10 mg/kg, 2 fois par jour,
Nouveau-né (moins de 1 mois) : 5 mg/kg, 2 fois par jour.
Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les cas suivants : hypersensibilité
à l'un de ses composants et aux rifamycines, porphyries, associations avec des
médicaments (delavirdine) et association avec les antiprotéases.
Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé en association avec les
contraceptifs oestroprogestatifs et progestatifs, et la nevirapine.
Il est important de prévenir toute jeune fille ou femme en âge de procréer de
la diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux en cas de prise de se
médicament et de la nécessité d'utiliser une contraception de type mécanique.
La rifampicine modifie la pharmacocinétique de nombreux médicaments.
Effets secondaires : la rifampicine peut entraîner une coloration rouge des
sécrétions et colorer de façon permanente des lentilles de contacts souples.
Grossesse : l'utilisation de la rifampicine ne doit être envisagée au cours
de la grossesse qu'en l'absence d'alternative thérapeutique.
En cas de contre-indication à la rifampicine :
Spiramycine par voie orale, pendant 5 jours à la dose suivante :
Adulte : 3 millions d'U.I., 2 fois par jour,
Nourrisson et enfant : 75 000 U.I./kg, 2 fois par jour.
Contre-indications : allergie à la spiramycine.
NB : Dans la mesure où le résumé des caractéristiques du produit est susceptible
d'évoluer, il appartient au médecin prescripteur de s'assurer du respect des
caractéristiques du produit en vigueur au moment de la prescription.
3.2.
Vaccination anti-méningococcique
La survenue
d'un cas d'infection invasive méningococcique dans une collectivité indique
qu'une souche pathogène circule. Des études existantes montrent que, malgré
la chimioprophylaxie, un risque de réintroduction de cette souche pathogène
existe parmi les sujets contacts qui se retrouvent de façon régulière et répétée
dans l'entourage du malade (famille ou collectivité de vie du malade), dans
les 3 semaines qui suivent l'apparition du cas. La protection individuelle étant
apportée par le vaccin, les collectivités de vie du malade doivent être vaccinées.
Compte tenu de la durée nécessaire à l'acquisition de l'immunité par la vaccination
(environ 10 jours) cette vaccination doit être réalisée le plus rapidement possible
après connaissance du sérogroupe et dans un délai maximum de 10 jours après
le début de l'hospitalisation du malade. Au-delà de ce délai, la vaccination
ne présente plus d'intérêt.
La chimioprophylaxie est suffisante si les personnes sont dispersées après le
dernier contact avec le malade. Il n'y a pas lieu de vacciner les sujets contacts
qui ne se retrouvent pas de façon régulière et répétée dans l'entourage du malade
ou la même collectivité de vie, pendant les semaines qui suivent le dernier
contact avec le malade, même s'ils ont reçu une chimioprophylaxie.
Seule la vaccination contre les méningocoques du groupe A, C, Y ou W135 est
possible. Il n'existe pas de vaccination contre ceux du groupe B. L'immunité
apparaît en moyenne 10 jours après la vaccination et dure environ 3 - 4 ans.
Deux types de vaccins de nature polysaccharidique, sont disponibles actuellement
en France :
le vaccin antiméningococcique
A+C ;
le vaccin tétravalent A/C/Y/W135
qui est disponible dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation
(ATU) de cohorte (circulaire DGS/SD5C/2001/543 du 9 novembre 2001).
Schéma de
la vaccination
Dès lors que
le sérogroupe d'un méningocoque du groupe A, C, Y ou W135 isolé chez un malade
est connu, une vaccination est recommandée le plus rapidement possible après
la connaissance du sérogroupe et dans un délai maximum de 10 jours après le
début de l'hospitalisation du malade, parallèlement à la chimioprophylaxie.
Elle n'est proposée qu'aux sujets contacts suivants :
les sujets contacts appartenant
à l'entourage proche du malade ;
les sujets contacts qui
se retrouvent régulièrement et de façon répétée dans la collectivité fréquentée
par le malade, pendant les semaines qui suivent le dernier contact.
Précautions
d'emploi d'après le résumé des caractéristiques du produit :
Il est préférable de ne pas vacciner avant l'âge de 18 mois. En cas de contact
avec un malade atteint d'infection à méningocoque A, cette limite peut être
ramenée à 6 mois.
Il n'y a pas de contre-indication connue à la vaccination, y compris la grossesse.
3.3.
Mesures inefficaces et inutiles
Certaines
mesures sont inefficaces et inutiles ; elles sont donc à proscrire. Ce sont
:
la désinfection rhino-pharyngée
et le prélèvement rhino-pharyngé ;
l'éviction de la collectivité
et en particulier l'éviction scolaire des frères et soeurs ;
l'isolement des sujets
contacts ;
la désinfection ou la fermeture
d'un établissement (scolaire par exemple) vu la fragilité du méningocoque.
Personnes
concernées par la prophylaxie
supprimé pour
essai voir PF problème sur Supplément
FICHE
N° 4. - CONDUITE À TENIR DEVANT DES CAS GROUPÉS OU
DEVANT UNE ÉPIDÉMIE D'INFECTION INVASIVE À MÉNINGOCOQUE
4.1.
Critères de définition des cas groupés ou d'une épidémie
Les deux conditions
suivantes doivent être réunies :
- survenue dans une même
communauté
(3), dans un délai de moins
de 3 mois et sans contact direct entre eux, d'au moins 3 cas (4) qui sont rattachables
à des souches (5) identiques ou à défaut en l'absence d'une identification,
qui ne peuvent être différenciés ;
- taux d'attaque dans
la communauté : égal ou supérieur à 10 cas pour 100 000 personnes.
4.2.
Actions immédiates à mettre en place par la DDASS
4.2.1. Vérification des conditions
Vérifier
que les souches ne sont pas différentes. Si les souches ne sont pas identifiables
ou en l'absence de souche on considérera que les souches sont potentiellement
identiques.
Vérifier que tous les prélèvements (sang, LCR, biopsie cutanée) ont été
pratiqués et que les souches ont été adressées au CNR en vue de leur identification
et typage.
Interrogatoire des cas et/ou des familles à la recherche de contacts directs
entre les cas.
Identification de la communauté de survenue et calcul du taux d'attaque
en utilisant le dénominateur pertinent : effectif de la population de la
communauté sus-déterminée.
4.2.2.
Prophylaxie
Respecter
les recommandations de prophylaxie décrites au paragraphe « conduite à tenir
autour d'un cas » dans la circulaire.
Pour chaque cas, vérifier la mise en place effective de la prophylaxie.
4.2.3.
Investigations
Alerter
la CIRE et l'InVS pour déterminer les investigations nécessaires.
Rechercher activement les cas confirmés ou non auprès des services hospitaliers.
Demander à tous les laboratoires hospitaliers d'adresser au CNR tous leurs
isolats.
Recueillir de manière standardisée et analyser en lien avec l'InVS et la
CIRE, pour tous les cas, confirmés ou non, les informations suivantes sur
: lieu de résidence, lieu de travail, voyage récent, école, garderie, participation
à des manifestations sportives, culturelles ou autres rassemblements de
populations.
4.3.
Mise en place d'une cellule d'aide à la décision
L'institution
ayant identifié des cas groupés prend l'initiative de prévenir la DGS qui
met en place en urgence une cellule d'aide à la décision. Celle-ci comprend
au minimum :
La DGS (bureau des alertes et des problèmes émergents, bureau des maladies
infectieuses et de la politique vaccinale).
L'InVS (département maladies infectieuses).
Le CNR des méningocoques.
Un expert référent clinicien infectiologue.
La DDASS et la CIRE concernées s'il s'agit d'un problème local.
4.4.
Communication
Face à
un phénomène inhabituel et susceptible de créer une inquiétude dans la population,
il est important de communiquer très rapidement. Les informations à diffuser
sont élaborées en lien avec la cellule d'aide à la décision. L'initiative
de cette communication revient au préfet de département si le problème est
circonscrit à un département, au ministère chargé de la santé au-delà.
FICHE
N° 5 : REMBOURSEMENT
DES PROPHYLAXIES ANTIMÉNINGOCOCCIQUES
5.1.
Les vaccins antiméningococciques
Les vaccins
antiméningococciques n'étant pas remboursés par la sécurité sociale sont
pris en charge par l'Etat au titre de la lutte contre les épidémies selon
deux modalités :
5.1.1.
Le vaccin tétravalent A/C/Y/W135
Ce vaccin
est disponible dans le cadre d'une ATU de cohorte. La direction générale
de la santé dispose d'un stock pour mise à disposition gratuite des DDASS
dans le cadre de la prophylaxie autour d'un cas d'infection invasive à méningocoque Y
ou W 135. Les conditions de commande sont précisées dans la circulaire DGS/SD5C/2001/543
du 9 novembre 2001.
5.1.2.
Le vaccin antiméningococcique A + C
Pour les
vaccinations organisées dans le cadre de la prophylaxie autour d'un cas
d'infection invasive à méningocoque, les vaccins sont pris en charge par
les DDASS qui peuvent les commander directement auprès des laboratoires
pharmaceutiques. Lorsque les vaccins sont commandés par des structures de
soins ou lorsque la prescription est faite par le médecin traitant (par
exemple pour la vaccination de l'entourage familial du cas), les factures
adressées à la DDASS doivent également être remboursées.
5.2.
Prise en charge de l'antibioprophylaxie
L'antibioprophylaxie
est remboursée par la sécurité sociale. Toutefois, lorsque cette antibioprophylaxie
est destinée à certaines collectivités (par exemple, école dans les quartiers
défavorisés), la distribution peut être directement organisée et financée
par la DDASS afin d'assurer une bonne couverture des sujets contacts et
un suivi régulier du traitement.
5.3.
Remboursement des frais engagés par les DDASS
Jusqu'au
1er janvier 2002, pour l'achat des vaccins, la DGS procède à une délégation
de crédits sur le chapitre 47 18 article 20 sur demande de la DDASS, pour
le remboursement des frais engagés.
Au 1er janvier 2002, les crédits destinés au remboursement sont transférés
sur le chapitre 34 98 article 92. Les DDASS payent les factures correspondant
à l'achat des vaccins antiméningococciques en avançant les crédits sur leur
budget de fonctionnement. Cette avance sera remboursée par la DGS sur production
par la DDASS :
- d'une note indiquant
la date de l'épisode, le nombre de personnes ayant fait l'objet d'une
prophylaxie, le montant des dépenses à rembourser,
- d'une copie de la
ou des factures.
La demande
de remboursement est transmise au bureau des maladies infectieuses et de
la politique vaccinale (SD 5 C).
ANNEXES
ANNEXE
I
AVIS DU CONSEIL SUPÉRIEUR D'HYGIÈNE PUBLIQUE
DE FRANCE DU 10 MARS 2000
cf
circulaire
ANNEXE
II
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
cf
circulaire
ANNEXE
III
DÉTECTION ET CARACTÉRISATION DE NEISSERIA MENINGITIDIS
PAR PCR MODALITÉS PRATIQUES
cf
circulaire
Dans tous les cas, contacter le centre national de référence des méningocoques
:
Dr Jean-Michel Alonso,
tél. : 01-45-68-83-30, fax : 01-40-61-30-34, e-mail :