108. Organisation de la médecine du travail.
Environnement professionnel et santé.
Prévention des risques professionnels.

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1 Cadre de l’action du médecin du travail et relations avec les autres partenaires de santé


1.1 Définition, cadre légal

La médecine du travail en France, est un modèle unique dans le monde. Ses principes de base ont été mis en place par la loi du 11 octobre 1946. L'organisation et le fonctionnement des services médicaux du travail sont précisés par l’article L 241 du code du travail.
La médecine du travail s'applique en France à tous les salariés, quel que soit leur régime de sécurité sociale : régime général, régimes spéciaux des entreprises nationales (SNCF, La Poste, EDF-GDF…), fonctions publiques (hospitalière, territoriale ou d'Etat), régime agricole.
Une entreprise peut avoir un service autonome de médecine du travail (obligatoire si le temps médical est supérieur ou égal à 169 heures/mois) ou adhérer à un service interentreprises de médecine du travail.
Le médecin du travail est salarié de l’entreprise ou du service interentreprises. Le salarié ne choisit pas son médecin du travail.

1.2 Rôle du médecin du travail

Le but essentiel de la médecine du travail est la prévention. Le médecin du travail ne dispense pas de soins, sauf urgence. Il ne remet ni ordonnance, ni arrêt de travail.

Le rôle du médecin du travail est exclusivement préventif et « consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant les conditions d’hygiène du travail, les risques de contagion et l’état de santé des travailleurs ».
Le médecin du travail est le conseiller du chef d’entreprise, des salariés et de leurs représentants. Il intervient sur l’amélioration des conditions de vie et de travail dans l’entreprise, l’adaptation des postes de travail, des rythmes de travail, la protection des salariés contre l’ensemble des nuisances physiques ou chimiques.
Son activité s’articule entre les visites médicales et l’action sur le milieu de travail en entreprise (tiers temps) :

1.2.1 Il effectue différents types de visites médicales :

- L’examen d'embauche, obligatoire avant l'admission d'un travailleur à toute activité salariée (au plus tard avant l'expiration de la période d'essai).
Le but de cet examen est de :
. rechercher si le salarié n'est pas atteint d'une affection dangereuse pour les autres travailleurs ;
. s'assurer qu'il est médicalement apte au poste de travail ...,
. proposer éventuellement les adaptations du poste ou l'affectation à d'autres postes " (art. R.241-48 du Code du travail).

- Les examens périodiques annuels. L’objectif de ces visites est une surveillance, individuelle ou collective (participation à des enquêtes épidémiologiques) de la santé des travailleurs, dépistage des effets nocifs liés au travail.
Certains risques (toxiques notamment) et certains travaux figurant sur une liste, nécessitent une surveillance médicale spéciale, avec des visites plus fréquentes. La surveillance des sujets exposés à certains risques fait l'objet de législations particulières (exemples : plomb, benzène, radiations ionisantes, air comprimé, etc.).
De même les salariés venant de changer de type d'activité, les migrants (pendant 18 mois), les handicapés, les femmes enceintes, les mères d'un enfant de moins de 2 ans, les travailleurs de moins de 18 ans, nécessitent une surveillance médicale particulière.
Depuis le 1er janvier 1989, et à titre expérimental, une modulation du rythme des visites systématiques est possible sous certaines conditions, jusqu'à un rythme d'une visite tous les 2 ans, pour permettre au médecin de dégager du temps pour d'autres tâches.

- Les examens de reprise du travail
Il a lieu après une absence pour accident du travail ( 8 jours), maladie professionnelle, congé de maternité, accident ou maladie non professionnels ( 21 jours), et en cas d'absences répétées pour raison de santé. Cet examen a pour seul objet d'apprécier les modifications éventuelles intervenues dans l'aptitude de l'intéressé. Un examen préalable à la reprise du travail peut-être organisé, à l'initiative du salarié, du médecin traitant ou du médecin conseil des organismes de sécurité sociale. Cette disposition a pour but de prévoir les difficultés de remise au travail à la suite d'une maladie, d'une intervention chirurgicale et de leur apporter si possible une solution en temps utile. Le médecin du travail informé avant le retour du salarié dans l'entreprise a ainsi plus le temps de négocier et de préparer un changement de poste ou un reclassement.

- Les autres visites
Tout salarié peut voir, à sa demande, son médecin du travail (visite spontanée). Le médecin du travail peut reconvoquer un salarié.

Au cours de ces visites médicales le médecin du travail peut prescrire des examens complémentaires : consultation, examen biologique, imagerie, exploration fonctionnelle, etc., qui sont à la charge de l'employeur s'ils sont nécessaires à la détermination de l'aptitude médicale au poste de travail ..., au dépistage des maladies à caractère professionnel ..., au dépistage des maladies dangereuses pour l'entourage. Des examens complémentaires, sont légalement obligatoires dans certains cas (par exemple une radiographie pulmonaire chez les salariés exposés au risque de silicose).

1.2.2 Les activités de tiers temps

Le médecin du travail doit consacrer réglementairement un tiers de son temps à des activités en dehors du cabinet médical.
Il réalise ou participe à des études sur les conditions de travail, l’évaluation des risques et des nuisances et à l’élaboration de propositions d’améliorations, dans différents domaines : sécurité, prévention des accidents du travail, des risques toxiques, étude des ambiances (thermique, sonore, lumineuse) de travail, de la charge physique ou mentale du travail. Cette activité comprend la visite des ateliers, des chantiers avec l'étude des postes de travail, Cette activité a pour but de mieux connaître la réalité du travail, de mettre à jour les contraintes excessives (effort physique, charge mentale, bruit, température, risque toxique, etc.) d'apporter des données objectives, qualitatives et si possible quantitatives, d'ordre médical pour servir de base à leur correction. Le médecin fait partie de l'équipe ergonomique, qu'il anime éventuellement.
Le médecin du travail élabore un rapport annuel, un programme d'action annuel ou plan d'activité en milieu de travail (en fonction de l’état et des besoins de santé des salariés), ainsi que les fiches d'entreprise où figurent " les risques professionnels.
Il participe au fonctionnement du Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHS-CT).

Enfin, le médecin du travail est le conseiller du chef d'entreprise, des salariés, des représentants du personnel ..., pour toute question intéressant la santé, l'hygiène et les conditions de travail.

1.3 Organisation de la médecine du travail

La médecine du travail s'applique en France à tous les salariés, quel que soit leur régime de sécurité sociale. Il s'agit :
- du régime général, pour l'ensemble de l'industrie et du commerce.
- des nombreux régimes spéciaux (près de 120), pour les entreprises nationales (SNCF, La Poste, France Télécom, EDF-GDF…).
- des fonctions publiques : hospitalière, territoriale, ou d'Etat.
- du régime agricole, pour l'agriculture.
Elle ne s'applique pas aux non-salariés (professions libérales, artisans, etc.).

Dans le RÉGIME GÉNÉRAL de la SÉCURITE SOCIALE
Le service médical est administré et financé par l'employeur, qui est responsable de son fonctionnement, sous la surveillance du Comité d'entreprise.
On distingue :
- le Service médical autonome, propre à une entreprise ou à un établissement. Il est obligatoire lorsque le temps de travail minimal réglementaire du médecin du travail, est au moins égal à 169 heures par mois (temps plein), facultatif lorsque le temps d'activité du médecin est compris entre 20 et 169 heures par mois.
- le Service médical interentreprises, commun à plusieurs entreprises. Il est obligatoire pour les petites entreprises (moins de 20 heures de médecin par mois), ou facultatif (entre 20 et 169 heures par mois). Le service médical interentreprises, est éventuellement organisé en secteurs. Il est dirigé par un président-employeur (un des employeurs), et géré, sous sa responsabilité par un directeur administratif, sous la surveillance d'un comité interentreprises ou d'une commission de contrôle.
Dans le bâtiment et les travaux publics, l'administration est paritaire (employeurs et salariés).
Dans les AUTRES RÉGIMES de la SÉCURITE SOCIALE
Les principes restent les mêmes, mais des modalités différentes sont rencontrées.
La médecine du travail dans les mines a été séparée de la médecine de soins et de contrôle avec lesquelles elle était plus ou moins confondue avant 1964. Le service des mines, qui dépend du Ministère de l'industrie, fait office d'Inspection du travail. Le régime de Sécurité sociale minière est autonome.
La médecine du travail de EDF-GDF, de la SNCF, de La Poste et France Télécom, du CEA présente également des particularités.
La médecine du travail de la fonction publique hospitalière, est définie par les textes d'août 1985 et juin 1990. Elle dépend de la Direction des hôpitaux (Ministère de la santé). Dans certains C.H.U., le service de médecine du travail du personnel est dirigé par un hospitalo-universitaire, professeur de médecine du travail.
La médecine du travail en agriculture est définie par la loi de décembre 1966. Elle est étendue depuis mai 1982 à tous les salariés du régime agricole (exploitations agricoles, entreprises forestières et scieries, travaux agricoles et espaces verts, industrie agroalimentaire, coopératives, banques, assurances…), et aux exploitants s'ils en font la demande et cotisent. L'organisation de ces services a été confiée à l’organisme gestionnaire des Assurances sociales agricoles, la Mutualité Sociale Agricole (MSA).
Il existe également une médecine du travail des universités, des organismes de recherche scientifique, des collectivités territoriales, de la fonction publique territoriale, et de la fonction publique d'état.

1.4 Relations du médecin du travail avec les autres partenaires de santé

Les relations entre le médecin du travail et tout autre partenaire de santé doivent s’inscrire dans le cadre du respect du secret médical (secret professionnel article 226-13 du code pénal et article 4 du code de déontologie médicale)

1.4.1 Le médecin traitant

Le médecin du travail qui constate au cours d'un examen un état pathologique d'origine non professionnelle, adresse le salarié à son médecin traitant, en lui remettant une lettre à son intention. Le respect du libre choix du malade, parfois difficile, est un principe fondamental.
Le médecin traitant, pour sa part, peut attirer l'attention du médecin du travail sur l'existence chez un salarié d'anomalies qui pourraient être dues à un risque professionnel, et lui demander son avis sur l'existence de ce risque. Il peut également renseigner le médecin du travail sur un état de maladie récent de son patient et attirer son attention sur les conséquences éventuelles sur l'emploi.
Ces relations entre médecin du travail et médecin traitant obéissent à deux règles :
? le respect du secret médical. Il ne faut pas perdre de vue, toutefois, que ce secret est institué dans l'intérêt du malade, et que presque toujours des indications utiles peuvent être transmises par son intermédiaire.
? la nécessité de communiquer : le médecin du travail connaît les conditions de travail et le médecin traitant connaît et suit son patient. L'un et l'autre n'ont aucun intérêt à s'ignorer. La délivrance d'un certificat médical concernant l'aptitude, par le médecin traitant lui-même, est sans valeur légale, et risque d’être inadapté puisque le médecin traitant ne connaît ni le poste de travail, ni les conditions de l’emploi, ni les possibilités d’aménagement du travail dans l’entreprise. La discussion des contre-indications avec le médecin du travail permettra à celui-ci d’établir le certificat d’aptitude.
Le médecin du travail peut être joint soit par l’intermédiaire du salarié soit en contactant le service de médecine du travail en charge de l’entreprise du salarié.

1.4.2 Le médecin conseil de sécurité sociale

Le médecin du travail ne contrôle pas l’absentéisme. Il peut être interrogé par le médecin conseil sur la possibilité de reprise du travail d’un salarié à la suite d’un arrêt de travail. Le médecin conseil peut estimer que l'état de santé d'un malade, bien stabilisé à la suite d'une pathologie, ne nécessite plus le repos et permet la reprise d'une activité professionnelle alors que le médecin du travail estime que le salarié est inapte à son poste sans qu’un autre poste adapté à cet état médical soit disponible dans l’entreprise.

1.4.3 Le médecin de l’inspection médicale du travail

Le médecin inspecteur du travail fait partie de l'Inspection du travail, administration dépendant du Ministère du travail. Il remplit un rôle de tutelle en donnant l’agrément au service de médecine du travail, de conseiller auprès de médecin du travail mais aussi d’arbitre en cas de différend entre le médecin du travail et l’employeur.

1.4.4 Services de prévention, consultations spécialisées

Les services de prévention des Caisses régionales d’Assurance Maladie (CRAM) ainsi que le l’Institut national de Recherche et de Sécurité (INRS) tiennent un rôle d’information et de soutien technique auprès des services de médecine du travail.

Les instituts universitaires de médecine du travail et les consultations de pathologies professionnelles sont un soutien pour les diagnostics de pathologies professionnelles, les avis d’aptitude, de reclassement professionnel et leur assistance technique et de documentation.

La liste de ces organismes n'est pas exhaustive : INSERM, Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC), etc.


2 Risques spécifiques et leur prevention

2.1 Solvants organiques

2.1.1 Utilisations et métabolisme

Les solvants organiques sont des substances hydrocarbonées volatiles. Très utilisés dans différents secteurs industriels, ils entrent dans la composition de peintures, vernis, colles (bâtiment). Ils sont également , sont utilisés pour dégraisser des pièces métalliques (industrie) ou des tissus (pressing) et dans différentes synthèses organiques (industrie chimique).
Il s’agit de produits très variés :

- hydrocarbures aliphatiques,
- hydrocarbures benzéniques,
- dérivés halogénés (en particulier chlorés) des hydrocarbures,
- dérivés oxygénés (alcools, cétones, éthers de glycol…),
- autres solvants (sulfure de carbone..).

Leur pénétration se fait par voie respiratoire (favorisée, la pulvérisation des produits, le confinement, la chaleur et par l’effort physique qui augmente la ventilation) ou cutanée (variable en fonction de leur liposolubilité).
Le métabolisme hépatique (cytochrome P450 et conjugaison) aboutit à la formation de dérivés hydrosolubles qui pourront être éliminés par voie rénale. Dans certains cas, les premières étapes du métabolisme peuvent former des dérivés hautement toxiques, soit constamment (solvants hépatotoxiques comme le tétrachlorure de carbone CCl4), soit de façon fugace et plus ou moins aléatoire (époxyde de benzène ou de dérivés chlorés de l'éthylène). Le système des xénobiotiques transforme également les médicaments et l'alcool chez les buveurs excessifs (après que la voie de l'alcool déshydrogénase, ADH, soit débordée). Ce carrefour métabolique explique la possibilité de certaines interactions entre l'alcool et les solvants.
L’élimination se fait dans l’air expiré pour la fraction non fixée au niveau tissulaire ou par voie rénale (métabolites hydrosolubles) en proportion et vitesse variable selon les substances.

2.1.2 Effets toxiques communs à tous les solvants

- Signes ébrio-narcotiques : céphalées, nausées, vertiges, évoluant à forte dose vers la somnolence et le coma pouvant être mortel. Ces effets peuvent être à l'origine de toxicomanies.
- Psychosyndrome organique : altération des performances intellectuelles (difficultés de concentration, troubles mnésiques) associée à une sensation de fatigue, à des troubles du sommeil, une irritabilité. Ces signes peuvent évoluer vers une encéphalopathie chronique lors d’expositions importantes et prolongées pendant de nombreuses années (peintres).
- Atteinte cutanée irritative ou allergique.
- Tératogénicité : le passage de la barrière placentaire associé au risque tératogène suspecté pour certains solvants rend nécessaires les précautions de manipulation chez la femme enceinte. Les effets toxiques se manifestent principalement au cours des premières semaines de grossesse (phase embryonnaire), alors que la grossesse n’est pas diagnostiquée. La prévention consiste à informer les femmes en âge de procréer afin de limiter les expositions en début de grossesse. Un retrait du poste peut être envisagé.
La manipulation, dans le cadre du travail, de solvants ayant une toxicité pour la reproduction est soumise à la législation concernant les produits CMR (Cancérogènes, Mutagènes, toxique pour la Reproduction) Décret no 2001-97 du 1er février 2001.

2.1.3 Toxicité spécifique

- Certains solvants sont à l’origine de polynévrites : n-hexane, sulfure de carbone, tétrahydrofurane.
- Les hydrocarbures aliphatiques halogénés peuvent avoir une toxicité hépatique et rénale : le tétrachlorure de carbone (interdit), les dérivés chlorés de l’éthylène…

- Le benzène (C6H6) est le plus volatile et le plus léger d'une lignée d'hydrocarbures aromatiques (cycliques) obtenue à partir du charbon ou du pétrole. Son métabolisme hépatique est particulier (ses métabolites urinaires sont les phénols), ce qui explique sa toxicité particulière ; il est le seul à posséder une réelle et importante toxicité hématopoïétique. Ses homologues supérieurs, appelés hydrocarbures benzéniques (à ne pas confondre avec benzène) tels que toluène, xylènes, éthyl benzène, vinyl benzène (ou styrène) et autres en sont dépourvus.
Sa toxicité sur la moelle hématopoïétique touche les trois lignées et peut évoluer vers une aplasie médullaire. Les effets possibles à long terme sont les leucémies et les syndromes myéloprolifératifs. Le benzène, obtenu à partir de produits pétroliers, a des utilisations professionnelles très restreintes par la réglementation (industrie chimique et pétrochimique, certains laboratoires après autorisation de l’inspection du travail). Sa présence dans les carburants et les gaz d’échappement pose un problème environnemental.
Les pathologies professionnelles liées au benzène peuvent être indemnisées au titre du tableau n°4 des maladies professionnelles pour le régime général.

- Le trichloréthylène (CHCl=CCl2) est un solvant très utilisé qui présente des effets cutanés et ébrio-narcotiques marqués ainsi qu’un effet antabuse lors de l'ingestion d'alcool. Sa toxicité myocardique aiguë (hyperexcitabilité) peut induire une fibrillation ventriculaire (favorisée par l’hypoxie et l’hyperadrénergie). L’analgésie du trijumeau, décrite à fortes doses, est historique (utilisation comme anesthésique). Sa toxicité hépatique est rare. Son effet cancérogène, admis chez l’animal est en cours d’étude chez l’homme. L’exposition au trichloréthylène pourrait notamment être associée à une augmentation de la fréquence du cancer du rein.
Dans la même famille des solvants chlorés, le tétrachloréthylène (CCl2=CCl2) possède une toxicité voisine. Le trichloréthane 1-1-1 (CH3-CCl3) est faiblement toxique, mais il est interdit en raison de ses effets sur la couche d'ozone.

- Les éthers de glycol sont des produits très répandus en raison de leur facilité d’emploi et de leur réputation de faible toxicité. Miscibles aux autres solvants organiques et à l'eau, on les trouve dans des produits dits « à l’eau » peintures, huiles de coupes, décapants, mais aussi dans des produits domestiques (produits ménagers, cosmétiques). Leur toxicité, mise en évidence chez l’animal sur les lignées sanguines (hypoplasie médullaire) et la reproduction (embryo-foetotoxicité) est en cours d’étude chez l'homme et à l’origine de récentes restrictions d’emploi, en particulier pour le public. Parmi les très nombreux produits de cette famille on peut citer à titre d'exemple l'éthyl-glycol, le méthyl-glycol, le butyl-glycol et leurs acétates.

2.2 Plomb

Le plomb est un métal lourd, toxique par accumulation. Son intoxication s'appelle saturnisme. Elle est particulièrement grave chez l’enfant en bas âge et la femme enceinte.

2.2.1 Utilisations et métabolisme

Il existe deux types d’expositions :
Les expositions professionnelles sont liées à la métallurgie du plomb et du zinc (fonderies), la fabrication de batteries d'accumulateurs, la fabrication de divers produits et alliages en plomb, la soudure et découpe au chalumeau, certaines peintures au plomb (les plus dangereuses, litharge et minium au plomb, sont interdites).
Il existe aussi des saturnismes d'origine non professionnelle, le plus souvent hydrique (eau douce et canalisations en plomb). On observe depuis plusieurs années de nombreux cas de saturnisme chez l'enfant dus à l'ingestion (phénomène de pica) d'écailles de vieilles peintures dans des logements vétustes mal entretenus. Le plomb organique (tétraéthyle ou tétraméthyle), ajouté dans l'essence comme antidétonant, a été supprimé en France depuis début 2000, car il présentait un risque pour l'environnement.
La pénétration se fait par voie respiratoire (sous forme de poussières ou de vapeurs) ou digestive (mains sales, pollution des aliments). L'absorption intestinale, liée à la solubilité et favorisée par l’acidité gastrique, est faible pour le plomb métal, rapide pour certains sels.

2.2.2 Effets toxiques

L'intoxication chronique, chez l’adulte, est actuellement souvent asymptomatique. Les formes plus sévères peuvent associer :
- une asthénie, d’importance variable
- une atteinte hématologique sous forme d’une anémie modérément hypochrome, régénérative, avec ferritine normale par inhibition des enzymes de la synthèse de l’hème (ALA-déshydrase et hème-synthétase) et augmentation des protoporphyrines érythrocytaires.
- des signes digestifs : anorexie et constipation sont associées à une intoxication chronique modérée. Une exposition plus importante aiguë ou chronique peut être à l’origine de la colique de plomb : syndrome douloureux abdominal avec arrêt des matières et des gaz, sans contracture ni fièvre, durant plusieurs jours et cédant spontanément ou sous traitement spécifique par chélateur (EDTA ou DMSA). Ce syndrome reste rare.
- des signes neurologiques : les neuropathies périphériques, le plus souvent infra-cliniques (faibles niveaux d’exposition) se traduisent par un allongement du temps de conduction à l'EMG ; la paralysie pseudo radiale, motrice pure, est devenue exceptionnelle. Les atteintes neurologiques centrales (encéphalopathie saturnine) infra-cliniques se manifestent par une modification de l'attention et de la mémoire. Les formes plus sévères sont historiques.
Chez l’enfant l’altération des performances intellectuelles ou scolaires, les troubles de concentration ou du comportement doivent faire suspecter un saturnisme.
- Atteinte rénale : l’atteinte précoce est une tubulopathie distale (néphrite tubulo-interstitielle), l’atteinte glomérulaire survenant secondairement. Les formes avec insuffisance rénale, élévation de l'urée sanguine, et hypertension artérielle sont historiques.
-Signes biologiques confirmant le diagnostic : recherche d’une anémie, plombémie, dosage de la protoporphyrine érythrocytaire liée au zinc (PPZ) et de l'acide ? -aminolévulinique urinaire (ALA-U).

Les pathologies liées au plomb peuvent être indemnisées au titre du tableau n°1 du régime général.

2.3 Bruit et vibrations

2.3.1 Le bruit

Le bruit est une oscillation des molécules d'air autour de leur point d'équilibre, produite par une source en vibration. Cette onde acoustique transmise de proche en proche par le milieu ambiant est caractérisée par son intensité, sa fréquence, son rythme et sa durée. L'intensité se mesure en décibels (dB), unité sans dimension, mais d'échelle logarithmique. Ceci explique qu'une augmentation de 3 dB corresponde à une intensité 2 fois plus élevée. Le dB(A) est un dB pondéré en fonction de la capacité de l'oreille à percevoir plus ou moins bien les bruits aux différentes fréquences du spectre sonore.

L’exposition chronique à des bruits intenses (seuil admis de nocivité, 85 dB(A) pendant 8 heures) est à l’origine d’une surdité de perception (oreille interne), bilatérale et habituellement symétrique. Il existe au début une phase de latence de plusieurs mois ou années, sans aucun symptôme. L’atteinte débutante prédomine sur les fréquences aiguës (4000 Hz), s’aggravant et s’étendant progressivement aux fréquences de la conversation (500 à 2000 Hz). Le bruit peut également responsable d'effets extra-auditifs tels que des troubles du sommeil, de la concentration.

L’exposition professionnelle n’est pas la seule source d’exposition chronique au bruit. De nombreuses activités extraprofessionnelles sont associées à des niveaux sonores potentiellement délétères (bricolage, boites de nuit, concerts, usage de baladeurs, activités de tir, utilisation d’engins à moteurs… ).

Les pathologies professionnelles liées au bruit peuvent être indemnisées au titre du tableau n°42 du régime général. Le diagnostic pour l'indemnisation nécessite une audiométrie tonale et vocale et un déficit moyen supérieur à 35 dB sur la meilleure oreille, après retrait de l'exposition au risque pendant trois semaines au moins. Ce déficit légal de 35 dB est calculé en divisant par 10 la somme des déficits mesurés sur les fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz, pondérés respectivement par les coefficients 2, 4, 3 et 1.

2.3.2 Chocs et vibrations

Les chocs et vibrations peuvent être générés par différents types de machines : Marteaux piqueurs, marteaux perforateurs, meuleuses, scies à chaînes, machines percutantes.
On distingue deux types de vibrations mécaniques caractérisées leur fréquence :
- Vibrations lentes (25 à 50 Hz), à l’origine de pathologies ostéo-articulaires. Les lésions les plus fréquentes sont :
? au poignet, l’atteinte du semi-lunaire et du scaphoïde (ostéonécrose et fracture), évoluant vers l'arthrose radio-carpienne. Le rôle respectif des vibrations et de traumatismes méconnus est actuellement discuté.
? au coude, l’arthrose avec limitation de la mobilité de l'articulation. Le diagnostic exige un contrôle radiographique.

- Vibrations très rapides (250 à 500 Hz), à l’origine des phénomènes angioneurotiques de Raynaud, débutant aux trois doigts médians de la main, souvent accompagnés d'anomalies thermographiques permanentes et de paresthésies dans le territoire du nerf médian et parfois du nerf cubital à la main, avec parfois déficit de la sensibilité, petits troubles électromyographiques. Ces manifestations également provoquées et aggravées par le froid, disparaissent plus ou moins vite après retrait du risque. Leur fréquence est actuellement très diminuée par les améliorations apportées au matériel.
Les pathologies liées aux vibrations peuvent être indemnisées au titre du tableau n°69 du régime général.


2.4 Moyens à disposition du médecin du travail pour la prévention

Pour les différents risques traités dans ce chapitre comme pour tout risque professionnel les possibilités d’action du médecin du travail se déclinent dans le cadre des différentes parties de son activité :
- Lors des visites annuelles du travail et dans le cadre de la surveillance médicale, le médecin du travail recherche les signes cliniques (par exemple : signes ébrio-narcotiques ou les signes cutanés liés à une exposition aux solvants) et prescrit les examens complémentaires nécessaires :
. Suivi urinaire des métabolites du trichloréthylène : trichloroéthanol (TCE) et acide trichloracétique (TCA).
. Plombémie, numération sanguine et taux d’hémoglobine (plus ou moins ALA-U et PPZ) chez les salariés exposés au plomb.
. Numération sanguine pour les salariés exposés au benzène.
. Audiogramme tous les deux ans pour les salariés exposés à un niveau sonore supérieur à 85 dBA sur 8 heures de travail.

- Dans les entreprises par des études spécifiques, le médecin effectue ou participe à des études de postes :
. Mesures des niveaux sonores dans des ateliers industriels.
. Mesures atmosphériques de produits chimiques. A titre d’exemple pour le benzène, le taux atmosphérique à ne pas dépasser est réglementairement fixé à 1 ppm. La valeur limite recommandée pour le trichloréthylène est de 75 ppm sur 8 heures.
. Analyse des gestes et postures grâce à des études ergonomiques, par exemple dans le cadre de la prévention des pathologies liées aux vibrations ou aux troubles musculosquelettiques.

-Etant le conseiller du chef d’entreprise et des salariés, il effectue des actions d’information et de formation :
. Des mesures collectives d’améliorations techniques permettant de limiter les expositions aux produits chimiques (utilisation des produits en vase clos, limitation du nombre de salariés exposés), au bruit (aménagements acoustiques des locaux, isolation des machines, utilisation de machines moins bruyantes), aux gestes répétitifs …etc.
. Des actions de formation et d’information des salariés sur les risques auxquels ils sont exposés et sur le port de protections individuelles : port de protections contre le bruit adaptées au niveau sonore d’exposition et au type d’activité (bouchons d’oreille ou casque), manipulation des solvants, du plomb ou tout autre produit chimique….


3 Impact du travail sur la santé. rapporter une pathologie aux contraintes professionnelles

3.1 L’interrogatoire professionnel

Les salariés passent au moins 1600 heures/an au travail. La connaissance de la profession d’un patient peut permettre d’évoquer une étiologie professionnelle de sa pathologie. L’interrogatoire professionnel ne peut alors pas se contenter d’un intitulé d’emploi mais doit approfondir la situation de travail, interroger sur les expositions professionnelles associées et les contraintes physiques ou psychologiques. De même, la connaissance du parcours professionnel d’un patient retraité peut être utile. En effet, dans le cas par exemple d’une pathologie cancéreuse, l’exposition au cancérogène a eu lieu plusieurs années ou dizaines d’années avant le diagnostic.

3.2 identification d’une pathologie professionnelle

Certaines pathologies courantes peuvent avoir une étiologie professionnelle :

- Les troubles musculosquelettiques (TMS) sont la première la pathologie professionnelle reconnue en fréquence, bien que toutes ne soient pas déclarées. En 2000 plus de 13000 salariés ont été indemnisés au titre du tableau 57 du régime général.
- Certaines pathologies lombaires chroniques (hernies discales) peuvent être liées à l’activité professionnelle (port de charges lourdes tableau RG 98, vibrations corps entier tableau RG 97).
- Les pathologies allergiques (dermatoses, asthme) peuvent être liées ou aggravées par une exposition professionnelle. La recherche d’une rythmicité liée au travail permet d’orienter le diagnostic.
- Les maladies infectieuses : brucellose, tuberculose, hépatites virales…
- Les pneumoconioses : maladies pulmonaires dues aux poussières (silice libre, oxyde de fer).
- Les pathologies cancéreuses (benzène, arsenic, amines aromatiques, radiations ionisantes, amiante).
- D’autres pathologies, de connaissance plus récente peuvent être liées au travail. L’augmentation actuelle du nombre de psychopathologies liées au travail en est un exemple.
La confrontation des données médicales détenues par le médecin traitant avec les données professionnelles du médecin du travail peut alors être indispensable.

3.3 Surveillance post professionnelle

Cette action de prévention secondaire consiste à dépister des pathologies liées au travail après cessation de l’emploi. En effet la surveillance des salariés, effectuée pendant tout le long de leur emploi, cesse alors que certaines pathologies cancéreuses liées au travail peuvent encore se révéler (temps de latence).
Les caractéristiques de la surveillance post professionnelle :
. L’organisation de la surveillance post professionnelle est définie par le code de sécurité sociale (articles D461-23, D461-25).
. Il existe une liste précise des agents concernés (amiante, certaines amines aromatiques, benzène, chrome, poussières de bois, rayonnements ionisants…) et des modalités d’examens correspondantes.
. Les dépenses inhérentes à cette surveillance sont prises en charge par le fonds d’action sanitaire et sociale de la sécurité sociale.
. L’accès à cette surveillance nécessite une attestation d’exposition remplie par l’ancien employeur et le médecin du travail.

Cette surveillance a des atouts…
. Ne pas arrêter une surveillance alors que le risque de survenue d’une pathologie subsiste.
. Dépister des pathologies encore curables.

…Mais aussi des limites…
. La définition de la population cible est parfois difficile. Cela suppose de connaître l’historique des expositions dans la carrière en fonction du type de postes occupés. Cette évaluation est faite par le médecin du travail et l’employeur.
. Il faut disposer d’outils adaptés au dépistage. Or, si l’examen cytologique urinaire est adapté au dépistage des tumeurs de vessie (amines aromatiques), il n’existe pas d’outil de dépistage vraiment adapté pour le cancer broncho-pulmonaire ou le mésothéliome. Les examens disponibles actuellement sont des outils diagnostics.
. Les moyens de dépistage doivent être disponibles. Le coût des outils médicaux doit également être pris en compte. On peut citer la tomodensitométrie pour son coût et son irradiation.
. L’aspect psychologique lié à la surveillance post professionnelle de pathologies graves ne doit pas être négligé.


4 pronostic médical et pronostic professionnel

4.1 Préparer la reprise du travail après un arrêt de travail pour anticiper les problèmes médico-sociaux

Certaines pathologies peuvent avoir une incidence sur l’aptitude au poste de travail, le pronostic professionnel mais aussi social est alors en jeu. Certaines pathologies peuvent contre-indiquer le travail à des postes de sécurité (conduite de véhicules). Par exemple, le un diabète mal équilibré, l’épilepsie. Les efforts physiques liés au port de charge peuvent être contre-indiqués dans les suite d’un pathologie cardiaque.

Il sera nécessaire de prévoir les possibilités d’adaptation avant la reprise du travail. Le médecin traitant peut orienter le patient vers le médecin du travail pour une visite de pré-reprise du travail pendant un arrêt maladie. Celui-ci évalue et négocie les possibilités d’aménagement ou de changement de poste dans l’entreprise.

Un temps partiel thérapeutique peut-être envisagé pour faciliter la reprise du travail .

La reconnaissance du statut de travailleur handicapé (par la COTOREP : Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel) peut parfois faciliter un aménagement du poste de travail. En effet, toute entreprise de 20 salariés et plus a l’obligation d’employer 6 % de travailleurs handicapés. De plus, l’aménagement technique d’un poste de travail peut-être financé par le Fonds de développement pour l'insertion professionnelle des handicapés (AGEFIPH, alimenté par les cotisations des entreprises employant moins de 6% de travailleurs handicapés). Des moyens d’aide à la manutentions peuvent par exemple être financés pour un salarié ne pouvant plus porter de charge lourdes.

4.2 La cessation d’activité

Lorsque la reprise du travail n’est pas possible, une demande de mise en invalidité sécurité sociale (par le médecin traitant) peut être envisagée si le patient a perdu plus des deux tiers de ses capacités (ce type d’invalidité n’existe pas dans la fonction publique). La première et la deuxième catégorie d’invalidité permettent de conserver une activité professionnelle à temps partiel.

Si le salarié doit reprendre son travail et qu’il n’existe pas de possibilité d’aménagement, il sera déclaré inapte et sera licencié pour inaptitude après deux visites de reprise du travail effectuées à 15 jours d’intervalle.

4.3 Le statut de travailleur handicapé

L’objectif est de faciliter le retour à l’emploi et l’insertion sociale.
La reconnaissance du statut de travailleur handicapé, qui permet aux entreprises de respecter le taux de 6 % de salariés handicapés dans leurs effectifs, peut faciliter le retour à l’emploi des personnes handicapées.
Ce statut peut également permettre d’accéder à des formations ou d’obtenir des aides au reclassement au sein de l’entreprise (aménagement de postes adaptés au handicap).
Lorsque le handicap est important, l’orientation doit parfois se faire vers les secteurs du travail protégé (atelier protégé ou un centre d’aide par le travail).

Différentes catégories de personnes peuvent en bénéficier : les travailleurs reconnus handicapés par la première section de la Cotorep, les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles ayant un taux d’IPP de plus de 10%, les titulaires d’une pension invalidité sécurité sociale, les pensionnés de guerre.

En cas d’impossibilité de travailler et d’accéder à l’invalidité de sécurité sociale (absence de droits ouverts), une allocation adulte handicapé (AH) peut être accordée si le taux d’invalidité déterminé par la Cotorep atteint 80 %, ou si le sujet est reconnu comme étant inapte à tout travail.
Le patient remplit la partie administrative de son dossier de demande de reconnaissance du statut. Le médecin traitant constitue la partie médicale du dossier de la Cotorep.

BIBLIOGRAPHIE

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Institut National de Recherche et Sécurité : http://www.inrs.fr/
Centre International de Recherche sur le Cancer : http://www.iarc.fr/
COTOREP : http://www.handroit.com/cotorep.htm


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