Dernière
mise à jour : 01/09/1998
Les polynévrites sont caractérisées
par une atteinte bilatérale et symétrique des troncs nerveux périphériques des
membres avec comme symptomatologie des troubles sensitivo-moteurs à prédominance
distale, auxquels peuvent être associés des troubles trophiques et végétatifs.
A l'origine de ces polynévrites,
on distingue classiquement les causes métaboliques, carentielles et héréditaires
des causes exogènes toxiques et c'est dans ces dernières que l'on trouvera les
polynévrites professionnelles.
En effet, le monde du travail
expose le salarié à une multitude d'agents pouvant être potentiellement neurotoxiques.
Le but de ce chapitre n'est pas de faire une revue exhaustive de l'ensemble
des neurotoxiques recensés aujourd'hui mais de proposer une démarche pratique
devant tous salarié potentiellement susceptible de présenter une polynévrite
d'origine professionnelle.
Aussi après un rappel clinique
et physiopathologique du syndrome polynévritique, le diagnostique étiologique
sera abordé en détaillant spécifiquement les agents neurotoxiques les plus pathogènes,
enfin le problème de la prévention des polynévrites d'origine professionnelle
clôturera ce chapitre.
I. Symptomatologie en
faveur d'une polynévrite:
I.1. Signes d'appel:
Lors de l'interrogatoire
et de l'examen clinique d'un sujet potentiellement soumis à un neurotoxique,
il faudra penser à l'installation d'une polynévrite en recherchant:
- des troubles de la marche
avec fatigabilité, difficulté pour monter les escalier voir même paraparésie.
- des troubles moteurs
(faiblesse musculaire) symétriques souvent distaux et dont la topographie
varie selon l'étiologie.
- des troubles sensitifs
subjectifs, symétriques, distaux (en gants et chaussettes) avec paresthésie,
douleur, crampe...
- des troubles trophiques
en regard de l'atteinte neurologique
- abolition des réflexes
ostéotendineux (ROT), car les polyneuropathies distales les plus fréquentes
touchent préférentiellement les axones les plus longs et donc les ROT sont
un bon moyen de détection clinique.
I.2.La place des
examens complémentaires:
Les examens électrophysiologiques
gardent une place incontournable dans la démarche diagnostique.
Leur principe repose sur
l'enregistrement de la réponse électrique d'un nerf ou d'un muscle stimulé
à des points anatomiques précis. L'électromyogramme (EMG), les vitesses de
conduction nerveuse et l'amplitude des réponses sont enregistrées afin de
détecter et de préciser l'existence d'une atteinte périphérique, son niveau
et son importance.
- L'EMG met en évidence
l'importance de la dénervation en montrant un appauvrissement et une accélération
des tracés à l'effort (traduit la raréfaction des unités motrices utilisables).
- La mesure des vitesses
de conduction permet de faire la distinction entre:
- Neuropathie axonale:
l'anomalie touchant primitivement l'axone, les vitesse de conduction et les
latences distales sont normales ou subnormales mais on retrouve une diminution
d'amplitude du potentiel évoqué du nerf stimulé, traduisant la diminution
du nombre d'axones fonctionnels.
- Neuropathie démyélinisante:
l'anomalie touchant primitivement la gaine de myéline, il y a donc une diminution
notable des vitesses de conduction et une augmentation des latences distales,
sans nette diminution d'amplitude si il n'y a pas d'atteinte axonale associée.
Lors d'une polynévrite,
les atteintes retrouvées seront, par définition diffuses et symétriques et
dans le cas d'une polynévrite toxique, les atteintes primaires sont souvent
axonales.
Avant l'apparition de
tout signes cliniques évidents, les résultats de ces examens électrophysiologiques
sont souvent déjà perturbés mais comme leur réalisation nécessite une prise
en charge en milieu spécialisée, ils sont aujourd'hui rarement demandés comme
examens de dépistage.
La biopsie neuro-musculaire,
examen invasif, ne doit être demandée, qu'en dernier recourt dans l'exploration
étiologique d'une polyneuropathie, et uniquement par le neurologue. Elle pourra
montrer des signes d'atrophie musculaire neurogène, de démyélinisation segmentaire,
de dégénérescence axonale.
L'examen du liquide céphalo-rachidien
est, en cas de polynévrite, généralement normal.
II. Diagnostique étiologique:
Devant toute neuropathie
périphérique inexpliquée, il faudra rechercher une origine toxique, notamment
professionnelle, en vérifiant les produits manipulés et leur mode d'utilisation.
II.1. Influence des
modalités d'exposition:
Une neuropathie périphérique
peut survenir tardivement après une exposition aiguë à une concentration élevée
d'un neurotoxique. C'est le cas des polynévrites aux organophosphorés ou à
l'acrylamide. L'évolution de la neuropathie dépend alors de l'intensité de
l'atteinte nerveuse.
Mais la plupart des cas
de polynévrite toxiques d'origine professionnelle, sont secondaires à une
exposition chronique à de faibles doses de neurotoxiques, comme les métaux
lourd ou les solvants organiques. Le résultat est l'apparition insidieuse
d'une neuropathie progressive avec une lente récupération après arrêt de l'exposition
.
De manière générale, la
plupart des neuropathies périphériques d'origine toxiques sont réversibles
à l'arrêt de l'exposition.
II.2. Caractéristiques
des polynévrites induites par 3 neurotoxiques reconnus:
II.2.1.
Polynévrite au
N-hexane:
- Physiopathologie:
Le N-hexane est un solvant
puissamment neurotoxique notamment par son métabolite et marqueur biologique
la 2-5-hexanedione.
Une exposition chronique
au N-Hexane entraîne des perturbations du transport axonal en déstructurant
l'organisation des microfilaments. Il en résulte une dégénérescence axonale
distale. Ces modifications axonales entraînent secondairement une démyélinisation
et donc un ralentissement des vitesses de conduction.
La biopsie neuro-musculaire,
lorsqu'elle est réalisée, montre une démyélinisation segmentaire associée
à des déformations segmentaires de l'axone (enflé par endroit) et cet aspect
anatomopathologique est en faveur d'une neuropathie liée aux hexacarbones.
- Signes cliniques:
L'exposition chronique
au N-hexane donne une polynévrite sensitivo-motrice prédominant essentiellement
aux membres inférieurs mais pouvant également toucher les membres supérieurs.
Elle peut s'accompagner de signes centraux à type de vertige ou de céphalée,
une dégénérescence maculaire peut également être retrouvée.
Les neuropathies à l'hexane
sont rares mais préoccupantes
- Professions à risque:
Les sujets manipulant
le N-hexane sont susceptibles de développer une neuropathie.
Le N-hexane est présent
dans les encres, les colles notamment pour le cuir et les matières plastiques,
et les essences spéciales. Certains produits appelés "éthers de pétrole"
contiennent du N-hexane. Ainsi des polynévrite sensitivo-motrices ont été
rapportées chez les ouvriers de la chaussures et de la maroquinerie. Les laboratoires
de recherche et d'enseignement utilisent également le N-Hexane comme solvant
principal en chromatographie.
- Réparation:
La neuropathie au N-Hexane
est reconnue comme maladie professionnelle dans le cadre des expositions à
l'hexane au titre du tableau
N° 59 du régime général et N°41 du régime agricole.
La liste des professions
relevant de ce tableau est indicative.
II.2.2.
Polynévrite à
l'arsenic:
- Physiopathologie:
L'arsenic appartient à
la catégorie des métaux et une exposition aiguë ou chronique à ce toxique
peut entraîner l'apparition d'une neuropathie périphérique.
La neuropathie à l'arsenic
est caractérisée par une dégénérescence axonale primaire avec occasionnellement
une démyélinisation associée (surtout lors des expositions aiguës). L'étude
des conductions nerveuses retrouve donc une diminution d'amplitude des potentiels
évoqués sensitifs et moteurs avec des signes de dénervation à l'EMG (tracé
pauvre et accéléré).
- Signes cliniques:
Les atteintes neurologiques
peuvent être précédées d'une symptomatologie digestive notamment en cas d'intoxication
aiguë (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales).
Cliniquement la polynévrite
à l'arsenic ressemble à la polynévrite alcoolique. elle est essentiellement
sensitive, douloureuse et associée à des paresthésie distales. Elle prédomine
aux membres inférieurs. On retrouve des douleurs lors de la palpation des
muscles au niveau des mollets. Les signes moteurs apparaissent secondairement,
au niveau des muscles plantaires et de la loge postérieure de la jambe.
Chez un sujet présentant
ce type de symptomatologie, il faut éliminer une origine éthylique et rechercher
des signes d'intoxication arsenicale chronique: kératodermie, mélanodermie,
conjonctivite.
Cette polynévrite est
aujourd'hui très rare. Après l'arrêt de l'exposition, la récupération est
lente et il peut persister un déficit proportionnel à la sévérité de la neuropathie.
- Professions à risque:
Les sujets manipulant
de l'arsenic ou un de ses composés oxygénés ou sulfurés sont susceptibles
de développer une pathologie arsenicale. L'arsenic sert à la fabrication de
certains colorants ( vert de scheele ou de Schweinfert) ou de certains insecticides
notamment.
- Réparation:
La neuropathie à l'arsenic
est reconnue comme maladie professionnelle au titre du tableau
N° 20 du régime général et N°10 du régime agricole.
La liste des professions
relevant de ce tableau est indicative.
II.2.3.
Polynévrite au plomb
ou polynévrite saturnine:
- Physiopathologie:
Les expositions chroniques
par ingestion ou inhalation de plomb peuvent entraîner l'apparition d'une
neuropathie périphérique caractérisées par une atteinte de la gaine de myéline
et touchant essentiellement les fibres motrices. Aussi, en cas d'imprégnation
saturnine, les vitesses de conductions motrices sont précocement altérées
aux 4 membres.
- Signes cliniques:
La polynévrite saturnine
a des caractéristiques cliniques particulière. Son début est insidieux, sa
progression est symétrique, de type flasque avec abolition des réflexes ostéotendineux
mais sans signes sensitifs majeurs.
Elle simule fréquemment
une paralysie radiale: c'est la forme dite "pseudo-radiale de Remack".
Ici, le début est progressif avec une sensation de faiblesse de la main, parfois
il existe de légères sensations de fourmillement mais jamais de véritables
douleurs. La paralysie touche d'abord l'extenseur commun des doigts en respectant
l'extenseur propre du II et du V. Lorsque l'on demande au malade de relever
les doigts, il ne peut relever que l'index et l'auriculaire, on dit que le
malade fait les "cornes". Puis quand la neuropathie progresse, la
main a un aspect pendant ou en col de signe avec les doigts fléchit sur les
métacarpiens. Le sujet ne peut pas la relever mais en revanche il peut écarter
les doigts car il y a conservation des interosseux.
Une des caractéristiques
particulières de la neuropathie saturnine est la conservation de l'activité
du long supinateur, muscle fléchisseur de l'avant-bras sur le bras. Quand
on demande au sujet de fléchir les bras et que l'on s'oppose à ce mouvement,
on voit saillir la corde du long supinateur sous la peau. Ce muscle étant
innervé par le radial, on comprend ainsi l'appellation pseudo-radiale.
Il existe d'autres formes
cliniques. Certaines peuvent se traduire par une atteinte du bras et de l'épaule,
d'autres présentent une atrophie de l'éminence hypothénar et un aspect de
main en griffe avec ici une atteinte des inter-osseux. Des atteintes prédominant
aux membres inférieurs ont également été décrits avec atteinte de la région
antéro-externe de la jambe. On peut retrouver également une atteinte des paires
crâniennes (paralysie laryngée ou troubles des oculomoteurs).
Le tableau clinique constitué
sus-décrit est aujourd'hui rare. Il a été remplacé par des anomalies électriques
retrouvées lors de la mesure des conduction nerveuses.
Le diagnostique d'un saturnisme
se fait aujourd'hui plus souvent sur les anomalies des dosages biologiques
demandés au titre de la surveillance médicale spéciale (voir question Intoxication
au plomb d'origine professionnelle)
La récupération dépend
de la sévérité de l'intoxication, et est souvent, malgré les traitement chélateurs,
incomplète.
- Professions à risque:
Les sujets manipulant
des produits renfermant du plomb ou du minerais de plomb alliage ou toute
autre combinaison sont susceptibles de développer un saturnisme.
Les peintres y sont notamment
soumis, surtout lors des travaux de décapage mécanique ou par la chaleur d'ancienne
peintures à base de chromate de plomb (colorant de couleur jaune) ou d'antirouille.
De même, les activités de métallurgie, de fonderie, de plomberie industrielle,
de soudage, ou de fabrication d'accumulateur ou de matières plastiques, peuvent
entraîner une exposition au plomb
- Réparation:
La neuropathie saturnine
est reconnue comme maladie professionnelle au titre du tableau
N° 1 du régime général. La liste des professions relevant de ce tableau
est indicative.
II.3. Le cas particulier
de la polynévrite aux organo-phosphorés:
- Physiopathologie:
La neuropathie aux organo-phosphorés
est généralement secondaire à une intoxication aiguë. Elle apparaît avec un
délai d'une à deux semaines sous la forme d'une atteinte axonale distale prédominant
sur les axones les plus longs et de plus gros diamètre. Les enregistrements
électriques retrouvent donc une diminution d'amplitude des potentiels évoqués
sensitifs et moteurs sans diminution des vitesses de conduction , sauf si
l'atteinte est extrêmement sévère.
La lésion initiale, vue
à la biopsie neuro-musculaire, correspond à une atteinte d'un noeud de Ranvier
avec secondairement dégénérescence de l'axone sous-jacent et la destruction
continue en remontant au noeud de Ranvier précédent.
- Signes cliniques:
Cette neuropathie est
de type sensitivo-moteur mais avec une prédominance motrice, son évolution
est progressive, symétrique et persiste après l'arrêt de l'exposition pour
atteindre son maximum après 2 à 3 mois d'évolution. dans les cas sévères on
observe une paralysie flasque des membres inférieurs avec amyotrophie mais
atteinte sensitive modérée.
La récupération est très
lente et souvent incomplète dans les formes sévères.
- Professions à risque:
Les professions exposées
sont les fabricants des insecticides, les ouvriers agricoles ou ceux des entreprise
de désinsectisation en milieu urbain.
- Réparation:
Cette neuropathie étant
secondaire à une intoxication aiguë, sa réparation pourrait rentrer dans le
cadre des accidents du travail.
II.4. Les autres
neurotoxiques susceptibles de donner des polynévrites:
Voir le tableau
N°1 en annexe. Il liste, sans exhaustivité, d'autres neurotoxiques. Pour
les substances reconnues comme pouvant induire des polynévrites d'origine
professionnelle, la liste des métiers est indicative.
III. Prévention:
Il n'existe pas de prévention
spécifique des substances neurotoxiques. Le médecin du travail doit mettre en
place les moyens de prévention classiques, adapté au produit utilisé afin d'éviter
des niveaux d'exposition toxiques.
III.1. Prévention
technique:
III.1.1.
Les préventions techniques collectives:
Pour mettre en place une
prévention adaptée, le médecin du travail doit connaître les produits manipulés
par ses salariés ainsi que leur modalités d'utilisation. Il devra également
savoir demander des prélèvements atmosphériques lorsque les toxiques sont
volatils ou des dosages d'indicateurs biologiques d'exposition lorsque les
toxiques ont un mode de pénétration cutané.
Le médecin du travail
devra essayer, en fonction des postes de travail, proposer le remplacement
d'une substance reconnue comme neurotoxique par un produit moins nocif ou
conseiller un mode de présentation du produit exposant moins le salarié (changer
une forme pulvérulente pour un gel par exemple).
Il doit également veiller
à diminuer l'exposition en facilitant le travail en vase clos, sous hotte
ou avec une aspiration à la source.
Enfin, le médecin du travail
a un devoir d'information collective des salariés sur les risques lié à la
manipulation de certains produits et un devoir de formation spécifique des
salariés pour l'utilisation de ces substances toxiques.
III.1.2.
Prévention technique individuelle:
Selon le toxique considéré,
le médecin du travail devra vérifier le port de protections individuelles
adaptée au produit et vérifier que ces protections sont régulièrement changées
(gants, masques à cartouches, vêtements de travail, chaussures...)
Le médecin du travail
devra également rappeler de façon régulière les règles d'hygiène générale:
- interdiction de boire,
manger, fumer, se maquiller sur les lieux contaminées ou potentiellement contaminés.
- Entretient des vêtements
de travail fait par l'employeur et non au domicile du salarié.
- séparation dans les
vestiaires entre vêtements de ville et vêtements de travail.
- Ne pas laisser de chiffons
imbibés de produits toxiques dans les poches des vêtements de travail.
- lavage des mains avant
de manger, boire, fumer...
III.2. Prévention
Médicale:
En mettant en place une
surveillance médicale adaptée, le médecin du travail doit dépister les effets
précoces des neurotoxiques notamment avec les dosages d'indicateurs biologiques
d'exposition quand ils existent et soustraire alors le salarié au risque.
Le médecin du travail
informera le CHSCT des résultats collectifs des indicateurs biologiques d'exposition
(exemple: bilan biologiques effectués pour la surveillance de l'exposition
au plomb.
Pour la surveillance des
expositions aux neurotoxiques, il devra savoir, si besoin, faire appel à une
équipe spécialisée pour la réalisation des examens électrophysiologiques à
la recherche d'une atteinte neurologique infra-clinique.
Conclusion:
Avec les moyens actuels
de prévention et comme l'action des neurotoxiques sur le système nerveux périphérique
est généralement lente et progressive, les tableaux cliniques de polynévrites
toxiques sont rares mais cela ne doit pas empêcher, au contraire, la mise ne
place systématique d'une surveillance neurologique chez les salariés à risque,
en travaillant conjointement au besoin avec une équipe neurologique spécialisée.
Le développement d'un tel dépistage permet ainsi la détection des altérations
neurologiques parfois au stade infra-clinique et donc facilite la récupération
qui est, dans le cas des neuropathies toxiques, souvent fonction de l'intensité
de l'atteinte.
Annexes:
Tableau
N° 1
Neurotoxique
|
Clinique
|
Professions
|
Réparation
|
Sulfure
de carbone
|
atteinte
sensitivo-motrice avec douleur musculaire |
textile
synthétique
insecticides...
|
TRG
N° 22
TRA N°8
|
Acrylamide
|
atteinte
sensitivo-motrice avec tremblements |
fabrication
de plastiques
labo. de recherche
|
non citée dans le
TRG ou TRA
|
Tétrachlorethane
|
atteinte
sensitivo-motrice non douloureuse |
utilisation
de ce solvant, rare aujourd'hui |
TRG
N°3
|
Mercure
|
atteinte
motrice non douloureuse |
utilisation
de mercure ou de dérivés mercuriels |
non citée dans le
TRG ou TRA
|
Thallium
|
atteinte
sensitivo-motrice douloureuse |
utilisation
de pesticide |
non citée dans le
TRG ou TRA
|
MPCA
|
atteinte
motrice sévère |
utilisation
de pesticides |
non citée dans le
TRG ou TRA
|
Organo-chlorés
|
atteinte
motrice rare |
utilisation
de pesticides |
non citée dans le
TRG ou TRA
|